Compreendendo a ginecomastia e seu tratamento
Farmacêutica dos EUA. 2024;49(6):8-12.
RESUMO: A ginecomastia, uma condição benigna em que o tecido mamário em homens é aumentado, pode causar sofrimento psicológico e dor mamária. A ginecomastia fisiológica, que ocorre em neonatos, adolescentes e adultos mais velhos, é frequentemente autolimitada, envolvendo um desequilíbrio de estrogênio e testosterona. A ginecomastia não fisiológica pode ser de natureza patológica, farmacológica ou idiopática. O manejo desta condição envolve a reversão da causa ou causas subjacentes; tratamento farmacológico, como testosterona em homens hipogonadais ou o modulador seletivo do receptor de estrogênio tamoxifeno para redução parcial do tamanho ou da dor; e cirurgia para ginecomastia que persiste por mais de 12 meses.
A ginecomastia é uma condição benigna que envolve a proliferação de tecido glandular mamário em homens. O termo ginecomastia é derivado de ginecologista , da palavra grega para mulher ou fêmea, e mastos , a palavra grega para peito. 1 Embora a maioria dos casos de ginecomastia sejam assintomáticos, os pacientes com essa condição podem sentir dor e sensibilidade nas mamas; sofrimento psicológico, incluindo ansiedade, depressão e transtorno dismórfico corporal; e, raramente, secreção mamilar. A dor pode ser mais pronunciada em adolescentes do que em adultos. Embora a ginecomastia seja principalmente bilateral, muitas vezes é assimétrica e pode ocorrer unilateralmente. 2
A ginecomastia fisiológica tem distribuição etária trimodal, com pico de incidência no período neonatal, puberdade e idade avançada. A ginecomastia não fisiológica, incluindo etiologias patológicas (devido a uma condição médica), farmacológica (causada por um medicamento) e idiopática (sem causa subjacente identificada), pode ocorrer em qualquer idade e tem uma ampla variedade de causas. 2
Etiologia
O aumento das mamas em recém-nascidos pode ocorrer quando níveis fetais elevados de estradiol (E 2 ) e a progesterona gerada pela mãe resultam em proliferação transitória do tecido glandular mamário e, em alguns casos, secreção mamilar. A ginecomastia neonatal geralmente desaparece várias semanas após o nascimento. 3
A ginecomastia puberal pode ser detectada clinicamente em até 60% dos meninos aos 14 anos de idade e é mais frequentemente bilateral e assimétrica. A ginecomastia pode se desenvolver em adolescentes quando a proporção estrogênio-andrógeno está desequilibrada, com E 2 níveis permanecem elevados. Níveis aumentados de estrogênio contribuem para a proliferação do tecido glandular mamário, enquanto os andrógenos têm efeitos antiproliferativos. Além disso, o aumento da atividade da aromatase causando a conversão da testosterona circulante em E 2 pode ser visto em meninos com ginecomastia. A ginecomastia em adolescentes geralmente desaparece em cerca de 6 meses a 3 anos. 23
Estima-se que 36% a 57% dos homens com mais de 60 anos desenvolvam ginecomastia, sendo a ampla variação na prevalência relatada atribuída a variações nos critérios diagnósticos dos estudos e nas populações selecionadas. A ginecomastia em homens idosos pode resultar da diminuição das concentrações séricas de testosterona, aumento da atividade da aromatase relacionada ao aumento da gordura corporal que leva ao aumento da conversão de andrógenos em estrogênio e concentrações elevadas de hormônio luteinizante (LH). O aumento das concentrações séricas de globulina ligadora de hormônios sexuais (SHBG) também pode tornar o estrogênio mais biodisponível do que a testosterona, afetando ainda mais o E. 2 relação -para-testosterona. Notavelmente, a ginecomastia é atribuível a medicamentos em 80% dos casos em homens mais velhos. 3
Avaliação
É necessário distinguir a ginecomastia de outras condições mamárias masculinas, como a pseudoginecomastia (também conhecida como lipomastia) e o câncer de mama. A pseudoginecomastia, que envolve excesso de tecido adiposo sem proliferação de tecido glandular mamário, é mais comumente observada em homens obesos. 2 A ginecomastia é, em alguns casos, um fator de risco para câncer de mama masculino, mas a ginecomastia em si é benigna. 4 Embora a ginecomastia não deva ser considerada uma condição pré-maligna, uma avaliação deve ser realizada para descartar outras patologias mamárias subjacentes. 5.6 O câncer de mama masculino é raro, pois constitui aproximadamente 0,2% de todos os cânceres masculinos. Um exame das mamas é recomendado em todos os pacientes do sexo masculino que apresentam tecido mamário aumentado, dor ou sensibilidade. Tecido glandular subareolar palpável e aumentado com diâmetro de 2 cm ou mais é indicativo de ginecomastia. 3 No caso de resultados anormais suspeitos de câncer de mama, investigações adicionais (por exemplo, ultrassonografia mamária, mamografia e biópsia subsequente) podem ser indicadas. TABELA 1 lista características clínicas que podem ajudar os médicos a diferenciar entre ginecomastia e câncer de mama masculino. 3
Homens que procuram atendimento médico para o que parece ser ginecomastia devem ser avaliados quanto a causas potenciais, bem como a outras condições que mimetizam a ginecomastia. Embora possa haver causas multifatoriais, 25% dos casos de ginecomastia são idiopáticos. 7 Além de descartar pseudoginecomastia e câncer de mama, os homens devem ser avaliados para câncer testicular e outras causas de níveis baixos de testosterona que podem afetar o equilíbrio estrogênio-androgênio. 6 Um exame testicular, bem como uma ultrassonografia testicular – se existirem anormalidades – devem ser realizados para determinar a presença de um tumor testicular palpável ou atrofia.
A ginecomastia não fisiológica pode ter etiologias patológicas, farmacológicas e idiopáticas. 2 As condições médicas que podem causar ginecomastia incluem distúrbios que resultam em deficiência de testosterona, desnutrição associada à cirrose ou doença renal crônica e certos distúrbios da tireoide, entre outros ( MESA 2 ). 3,6,7
Até 25% dos casos de ginecomastia podem ser atribuídos a medicamentos, com um estudo de coorte sugerindo que os medicamentos são um fator contribuinte em 80% dos idosos com ginecomastia. 3.8 Os medicamentos associados à ginecomastia com maior nível de evidência incluem agentes com atividade antiandrogênica (flutamida, bicalutamida, finasterida, dutasterida, espironolactona) e hormônios que aumentam os níveis de estrogênio (estrogênios, citrato de clomifeno). Ver TABELA 3 para obter uma lista de medicamentos que podem causar ginecomastia. 2,3,6
Recomenda-se uma investigação minuciosa em pacientes que apresentam ginecomastia, pois podem estar envolvidas etiologias multifatoriais. Aproximadamente 10% dos pacientes com ginecomastia podem ter mais de um fator causal, e o tratamento inicial visa abordar a causa ou causas subjacentes, se possível. 6 Também é recomendado realizar uma série de testes laboratoriais (por exemplo, E 2 , testosterona, gonadotrofina coriônica humana, SHBG, hormônio estimulador da tireoide, prolactina, LH, hormônio folículo-estimulante, testes de função hepática e renal) como parte da avaliação para ginecomastia. 6
Manejo Farmacológico
Para casos fisiológicos de ginecomastia, como neonatos e meninos púberes, recomenda-se uma espera vigilante porque esses casos geralmente se resolvem por conta própria à medida que os níveis hormonais se autorregulam. A maioria dos casos de ginecomastia puberal se resolve dentro de 1 a 2 anos, embora em até 20% dos casos possa durar até os 20 anos de idade. 3.6
O manejo inicial da ginecomastia concentra-se na identificação e no manejo da causa patológica subjacente. Isto inclui a descontinuação de medicamentos que contribuem para a ginecomastia, se possível, e a procura de alternativas adequadas quando viável. Com a descontinuação de um medicamento agressor, a melhora pode ser aparente dentro de um mês. 3
Se for identificada tireotoxicose (caracterizada por sintomas que incluem perda de peso inexplicável e taquicardia), o tratamento com medicamentos como metimazol ou propiltiouracil ou com iodo radioativo e/ou tireoidectomia pode ser indicado. Na presença de causas endocrinológicas, como germes testiculares, tumores de células de Leydig ou de Sertoli, a remoção cirúrgica é necessária. Tratamento adicional com quimioterapia pode ser necessário no caso de tumores de células germinativas testiculares. 9 A espera vigilante é recomendada após a descontinuação de medicamentos ou substâncias ofensivas ou após o tratamento de etiologias patológicas subjacentes. 6
O manejo farmacológico pode ser considerado em pacientes com ginecomastia grave de início recente (menos de 6 meses), naqueles com ginecomastia persistente após a descontinuação de medicamentos ou substâncias agressoras e naqueles nos quais uma causa subjacente não foi identificada. É improvável que a ginecomastia que persista além de 6 meses regrida, devido à presença de tecido fibrótico. Nesses casos, recomenda-se o exame das mamas a cada 3 a 6 meses, com o objetivo de regressão ou estabilização. 3
Três classes farmacológicas estão disponíveis para o tratamento da ginecomastia: andrógenos (testosterona, diidrotestosterona, danazol), moduladores seletivos de receptores de estrogênio (SERMs; por exemplo, tamoxifeno, citrato de clomifeno, raloxifeno) e inibidores de aromatase (letrozol, anastrozol). 6 Esses medicamentos têm sido usados off-label nos Estados Unidos, mas os resultados têm sido mistos e, via de regra, não são recomendados para o manejo geral da ginecomastia.
Andrógenos: O tratamento com testosterona pode ser considerado para homens hipogonadais com deficiência comprovada de testosterona; entretanto, não é recomendado para todos os pacientes com ginecomastia. Este tratamento deve ser evitado em homens eugonadais, pois a testosterona pode ter efeitos negativos, incluindo agravar ou induzir ginecomastia através da aromatização ou catalisar a conversão da testosterona em E. 2 . A diidrotestosterona, um andrógeno não aromatizável, está disponível em alguns países fora dos EUA e tem sido usada em pacientes com ginecomastia puberal. Danazol é um andrógeno fraco que tem sido usado para ginecomastia, embora com sucesso misto. 6
SERMs: O SERM mais estudado é o tamoxifeno, com resposta parcial esperada para ginecomastia puberal. A dosagem recomendada de tamoxifeno é de 10 mg duas vezes ao dia ou 20 mg ao dia durante 3 a 6 meses. O tamoxifeno pode ser particularmente útil para pacientes com ginecomastia dolorosa devido ao rápido aumento, apesar do seu efeito modesto na redução do tamanho das mamas. 3.6 O citrato de clomifeno, um estrogênio fraco e antiestrogênio moderado, produziu uma resposta parcial em um estudo de coorte, com uma taxa de resposta observada de 64%. Embora o raloxifeno tenha sido usado para tratar a ginecomastia puberal, há mais evidências que apoiam o tamoxifeno para a ginecomastia, e a eficácia do raloxifeno permanece obscura. 3.6 Tamoxifeno ou radioterapia podem ser usados para tratar ginecomastia em pacientes com câncer de próstata que desenvolvem ginecomastia devido a terapias antiandrogênicas. Essas terapias incluem análogos do hormônio liberador de gonadotrofina, goserelina, leuprolide, triptorelina, histrelina e degarrelix. 7.10
Inibidores de Aromatase: Foi teorizado que os inibidores da aromatase, como o anastrozol e o letrozol, diminuem a proporção de estrogênio para andrógeno, bloqueando a síntese de estrogênio; no entanto, normalmente não são recomendados devido à falta de dados de eficácia em ensaios clínicos. 3,6,7 Em homens com ginecomastia idiopática e aguda com duração inferior a 6 meses, o tratamento conservador com farmacoterapia é normalmente utilizado apenas por curto prazo, por até 6 meses. 3
Manejo Não Farmacológico
A ginecomastia que não se resolve espontaneamente ou com tratamento médico pode persistir no estágio fibrótico após 12 meses. No final da adolescência ou em idade avançada, a intervenção cirúrgica pode ser indicada. 7 O tipo e a extensão da cirurgia dependem da gravidade do aumento das mamas e da quantidade de tecido adiposo presente. 6 Além disso, a dor, o sofrimento psicológico e a distorção cosmética influenciam a decisão de se submeter à intervenção cirúrgica. 7
O foco dos procedimentos cirúrgicos é remover o tecido glandular fibrótico hipertrófico e restabelecer a forma da mama masculina. A cirurgia historicamente tem sido limitada à mastectomia, lipossecção ou uma combinação de ambos os procedimentos. A mastectomia subcutânea preservadora do mamilo envolve a remoção do tecido glandular e ajuda a manter o fluxo sanguíneo e prevenir a retração do mamilo. A lipectomia por sucção é usada para moldar a mama. Em casos mais graves, a ressecção da pele pode ser utilizada em combinação com a transposição do complexo areolopapilar. A mamoplastia redutora para remoção de tecido glandular fibrótico é considerada em casos mais graves. As complicações cirúrgicas podem incluir dormência do mamilo e aderência da aréola ao músculo peitoral. 3,6,7
O papel do farmacêutico
Quando um paciente do sexo masculino apresenta aumento anormal das mamas ou sintomas como dor ou sensibilidade, a avaliação de possíveis causas subjacentes de ginecomastia ou outras causas além da ginecomastia é essencial para determinar o melhor curso de ação. Os farmacêuticos podem perguntar sobre medicamentos ou substâncias, incluindo medicamentos prescritos e de venda livre, suplementos, medicamentos alternativos, maconha ou uso crônico de álcool. Determinar uma relação temporal com um novo medicamento pode ser útil, pois uma vez descontinuado o medicamento agressor, a regressão da ginecomastia pode ser perceptível após 1 mês. Conhecer a duração da ginecomastia também é útil para avaliar sua reversibilidade potencial, uma vez que é improvável que a presença de aumento das mamas além dos 12 meses seja reversível.
O manejo inclui o encaminhamento do paciente a um prestador de cuidados primários para uma avaliação completa. A avaliação pode incluir um exame das mamas, exames laboratoriais relevantes que possam revelar causas potenciais, a descontinuação de quaisquer medicamentos agressores e visitas de acompanhamento subsequentes para determinar se o tratamento farmacológico (por exemplo, testosterona para hipogonadismo ou tamoxifeno para alívio da dor associada ao rápido aumento de volume) ) ou é necessário encaminhamento cirúrgico para ginecomastia grave e persistente.
REFERÊNCIAS
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