Atualização sobre rastreamento e tratamento do câncer de mama
Farmacêutica dos EUA. 2024;49(10):7-12.
RESUMO: O câncer de mama é a segunda forma mais comum de câncer nos Estados Unidos. A detecção precoce do cancro da mama através de rastreios regulares reduz substancialmente a mortalidade. As orientações sobre o rastreio do cancro da mama em mulheres de risco médio variam entre as diretrizes das diferentes organizações. A Força-Tarefa de Serviços Preventivos dos EUA atualizou recentemente suas recomendações relativas ao rastreamento do câncer de mama em mulheres de risco médio. Muitos medicamentos estão disponíveis para tratar ou retardar a progressão do câncer de mama, e vários medicamentos, principalmente terapias direcionadas, foram recentemente aprovados pela FDA para tratamento. Quando o câncer de mama é diagnosticado, um plano de tratamento individualizado é formulado com base no tipo de câncer de mama, na preferência do paciente e no julgamento clínico.
Nos Estados Unidos, o câncer de mama é o segundo tipo de câncer mais comum. 1 A Organização Mundial da Saúde observa que 670.000 mortes em todo o mundo foram causadas por cancro da mama em 2022, e 2,3 milhões de mulheres foram diagnosticadas com cancro da mama. 2 As mulheres negras têm 40% mais probabilidade do que as mulheres brancas de morrer de cancro da mama. 3 Cerca de 0,5% a 1% dos cânceres de mama ocorrem em homens. 2
Fatores de Risco e Patogênese
Os fatores de risco para o desenvolvimento de câncer de mama incluem sexo feminino; aumento da idade; mutações nos genes 1 e 2 do câncer de mama ( BRCA1 , BRCA2 ); história de menarca precoce (idade <12 anos), menopausa tardia (idade >55 anos), idade avançada na primeira gravidez ou baixa paridade; mamas densas (a detecção de tumores na mamografia pode ser difícil); história de câncer de mama, ovário ou endométrio; tratamento prévio envolvendo radioterapia torácica; exposição ao dietilestilbestrol; uso de estrogênio (contracepção oral, terapia de reposição hormonal); e estilo de vida (consumo excessivo de álcool, sobrepeso/obesidade, sedentarismo, consumo elevado de gorduras). 4-6 Existem duas hipóteses sobre o desenvolvimento e progressão do câncer de mama: a teoria das células-tronco cancerígenas e a teoria estocástica. 5 A teoria das células estaminais cancerígenas postula que todos os subtipos tumorais derivam das mesmas células estaminais e que mutações genéticas e epigenéticas adquiridas nas células estaminais levarão a diferentes fenótipos tumorais; a teoria estocástica propõe que um único tipo de célula causa cada subtipo de tumor. 5
Triagem
A detecção precoce é importante para reduzir a morbimortalidade do câncer de mama. O autoexame das mamas, o exame clínico das mamas e a mamografia têm sido usados para rastrear o câncer de mama. A mamografia, que utiliza raios X de baixa energia para fornecer imagens de alta resolução da mama, demonstrou resultar numa redução de 22% na mortalidade por cancro da mama. 5.7-9 As orientações sobre o rastreio do cancro da mama em mulheres de risco médio variam entre as diretrizes das diferentes organizações. A Força-Tarefa de Serviços Preventivos dos EUA (USPSTF) atualizou recentemente suas orientações, recomendando que o rastreamento do câncer de mama em mulheres de risco médio comece aos 40 anos de idade, em vez de aos 50 anos, e que as mamografias sejam realizadas a cada dois anos em mulheres de 40 a 74 anos; a USPSTF acrescenta que as evidências atuais sobre mamografia em mulheres com 75 anos são insuficientes. 3 O Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas recomenda que as mamografias sejam oferecidas às mulheres a partir dos 40 anos de idade, seguidas de exames anuais ou bienais (com base na tomada de decisão compartilhada) para continuar enquanto a paciente estiver com boa saúde e com expectativa de vida 10. anos. 9 A American Cancer Society recomenda oferecer às mulheres a opção de iniciar o rastreio com mamografia aos 40 a 45 anos de idade, sendo a mamografia anual recomendada para aquelas com idades entre 45 e 54 anos; mulheres com 55 anos podem mudar para a mamografia bienal ou optar por continuar a mamografia anual. 9 A National Comprehensive Cancer Network (NCCN) recomenda iniciar a mamografia aos 40 anos e fazer o rastreamento anualmente a partir de então. 9 O uso da mamografia de rastreio anual e bienal em determinadas populações de pacientes continua a ser debatido entre as diversas organizações.
Se a mamografia for anormal, serão necessários testes adicionais para o diagnóstico. O tratamento é individualizado e depende do tipo de câncer, estágio do câncer, biomarcadores tumorais e preferências pessoais, com opções que incluem cirurgia, radioterapia e medicamentos. Os danos potenciais da mamografia de rastreamento incluem 1) resultados falso-positivos que levam ao sobrediagnóstico e 2) tratamento excessivo e exposição à radiação. é
Quimioprevenção
Quimioprevenção é o uso de medicamentos para diminuir o risco de desenvolver câncer ou impedir sua recorrência após o tratamento. O rastreio do cancro da mama pode não resultar num diagnóstico, mas pode indicar os factores de risco da paciente para desenvolver cancro da mama. Certos medicamentos utilizados para tratar o cancro da mama ou retardar a sua progressão também podem ser utilizados para redução do risco, enquanto outros agentes são utilizados especificamente para redução do risco. Os agentes redutores de risco tamoxifeno, raloxifeno e anastrozol são recomendados para uso em pacientes com 35 anos de idade. 10
O tamoxifeno, um modulador seletivo do receptor de estrogênio (RE), é indicado para o tratamento do câncer de mama metastático, mas também é usado para reduzir o risco de câncer de mama. Pode ser administrado em mulheres na pré-menopausa em determinados ambientes, bem como em mulheres na pós-menopausa. Para serem utilizados para redução de risco, de acordo com o Painel de Redução de Risco de Câncer de Mama da NCCN, os pacientes devem ter 35 anos de idade, ter uma expectativa de vida de 10 anos, ter um risco de câncer de mama de 1,7% em 5 anos (conforme determinado pelo Gail modificado modelo), ou tiveram carcinoma lobular in situ (LCIS). No Estudo Nacional de Prevenção do Câncer de Mama (BCPT) do National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project, o tamoxifeno demonstrou eficácia na prevenção do câncer de mama. 10 O BCPT encontrou uma diminuição de 49% no risco a curto prazo de cancro da mama em indivíduos saudáveis com 35 anos de idade que apresentavam risco aumentado para a doença; no entanto, todas as faixas etárias de participantes na pré e pós-menopausa tiveram benefícios de redução de risco. 10
O modulador seletivo de RE raloxifeno, usado no tratamento e prevenção da osteoporose, também é indicado para reduzir o risco de câncer de mama invasivo em mulheres na pós-menopausa com osteoporose ou com alto risco de câncer de mama invasivo. O Painel de Redução do Risco de Câncer de Mama da NCCN afirma que seu uso deve ser limitado a mulheres saudáveis na pós-menopausa com 35 anos de idade que tenham um risco de 1,7% de câncer de mama em 5 anos (de acordo com o modelo de Gail modificado) ou com histórico de CLIS. No ensaio Continuing Outcomes Relevant to Evista, o uso de raloxifeno resultou numa redução de 59% no cancro da mama invasivo em comparação com o placebo e reduziu a incidência de cancro da mama invasivo ER-positivo em 66%. 10
O inibidor da aromatase anastrozol é indicado para tratamento adjuvante de mulheres na pós-menopausa com câncer de mama precoce positivo para receptor hormonal (HR); tratamento de primeira linha de mulheres na pós-menopausa com câncer de mama localmente avançado ou metastático com HR positivo ou HR desconhecido; e tratamento do câncer de mama avançado em mulheres na pós-menopausa com progressão da doença após terapia com tamoxifeno. Também é utilizado para redução de riscos, às vezes combinado com tamoxifeno. No ensaio Arimidex, Tamoxifeno, Isolado ou em Combinação, o anastrozol administrado isoladamente reduziu significativamente o cancro da mama contralateral em pacientes com primeiros cancros HR-positivos.
O exemestano, também um inibidor da aromatase, é indicado para o tratamento adjuvante de mulheres na pós-menopausa com câncer de mama precoce ER-positivo que receberam 2 a 3 anos de tamoxifeno e para o tratamento de câncer de mama avançado em mulheres na pós-menopausa cuja doença progrediu após a terapia com tamoxifeno. No ensaio Mammary Prevention 3, o exemestano reduziu a incidência relativa de cancros da mama invasivos em 65% em comparação com o placebo. O Painel de Redução do Risco de Câncer de Mama da NCCN afirma que o exemestano para redução do risco deve ser limitado a mulheres na pós-menopausa com 35 anos de idade com um escore de risco de 5 anos do modelo Gail> 1,66% ou histórico de CLIS. 10
Tratamento
Muitos medicamentos são usados para tratar ou retardar a progressão do câncer de mama. As tabelas anexas fornecem informações sobre opções selecionadas de tratamento do câncer de mama, incluindo classe de cada agente, indicação, via de administração e efeitos adversos comuns. TABELA 1 descreve terapias direcionadas, TABELA 2 lista imunoterapias e TABELA 3 resume as terapias hormonais. Vários medicamentos, principalmente na categoria de terapia direcionada, foram recentemente aprovados pela FDA para o tratamento do câncer de mama. As terapias direcionadas têm indicações ligeiramente diferentes para o câncer de mama, o que aumenta a especificidade da seleção de medicamentos.
Em abril de 2024, o FDA concedeu à terapia direcionada fam-trastuzumab deruxtecan-nxki aprovação acelerada para uso em adultos com tumores sólidos positivos para receptor 2 do fator de crescimento epidérmico humano metastático ou irressecável (HER2) que receberam tratamento sistêmico prévio e não têm alternativas satisfatórias. 11 Em um ensaio clínico, o grupo tratado com trastuzumabe teve uma sobrevida livre de progressão (PFS) mediana de 9,9 meses versus 5,1 meses para o grupo de terapia de escolha do médico (ou seja, sem trastuzumabe) e uma sobrevida global de 23,4 meses versus 16,8. meses, respectivamente. 12 Capivasertib foi aprovado em novembro de 2023 para uso com fulvestrant para câncer de mama. No ensaio clínico multicêntrico, a PFS mediana foi de 7,3 meses no grupo de capivasertib-fulvestrant e de 3,1 meses no grupo de placebo-fulvestrant. 13 Em março de 2023, o abemaciclib recebeu aprovação para uso em câncer de mama precoce com HR positivo, HER2 negativo e linfonodo positivo. A sobrevida livre de doença invasiva aos 48 meses foi de 85,5% para o abemaciclib mais a terapia endócrina padrão e de 78,6% para a terapia endócrina padrão isoladamente. 14 Sacituzumabe foi aprovado em fevereiro de 2023 para tratar câncer de mama HR-positivo e HER2-negativo. O desfecho primário de eficácia foi a PFS, que foi uma mediana de 5,5 meses no grupo de tratamento e 4 meses no grupo de controle. 15 Dostarlimabe, uma imunoterapia usada em combinação com quimioterapia para tratar certos tipos de câncer endometrial em estágio avançado, também foi aprovada para tratar tumores sólidos em estágio avançado com deficiência de reparo incompatível. 16 Num dos ensaios clínicos RUBY, o dostarlimab mostrou uma redução estatisticamente significativa de 40% no risco de progressão da doença ou morte. 17
Conclusão
Vários fatores aumentam o risco de desenvolver câncer de mama. O rastreio e a terapia de redução de risco são cruciais para conseguir uma diminuição dos cancros da mama. As orientações sobre o rastreio do cancro da mama em mulheres de risco médio variam entre as diretrizes. Os agentes quimiopreventivos podem incluir tamoxifeno, raloxifeno e anastrozol. Existem muitas opções para o tratamento do câncer de mama, e um plano de tratamento individualizado é formulado com base no tipo de câncer de mama, na preferência do paciente e no julgamento clínico.
REFERÊNCIAS
1. CDC. Estatísticas do câncer de mama. www.cdc.gov/breast-cancer/statistics/index.html. Accessed August 9, 2024.
2. Organização Mundial da Saúde. Câncer de mama. www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/breast-cancer. Accessed June 30, 2024.
3. Força-Tarefa de Serviços Preventivos dos EUA. Câncer de mama: rastreamento. www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/recommendation/breast-cancer-screening. Accessed August 9, 2024.
4. CDC. Fatores de risco para câncer de mama. www.cdc.gov/breast-cancer/risk-factors. Accessed August 9, 2024.
5. Sun YS, Zhao Z, Yang ZN, et al. Fatores de risco e prevenções do câncer de mama. Int J Biol Sci. 2017;13(11):1387-1397.
6. Smolarz B, Nowak AZ, Romanowicz H. Câncer de mama – epidemiologia, classificação, patogênese e tratamento (revisão da literatura). Cânceres (Basileia). 2022;14(10):2569.
7. CDC. Rastreamento do câncer de mama. www.cdc.gov/breast-cancer/screening. Accessed August 12, 2024.
8. Força-Tarefa de Serviços Preventivos dos EUA; Nicholson WK, Silverstein M, Wong JB, et al. Rastreamento do câncer de mama: declaração de recomendação da Força-Tarefa de Serviços Preventivos dos EUA. PESSOAS. 2024;331(22):1918-1930.
9. Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas. Avaliação e rastreio do risco de cancro da mama em mulheres de risco médio. Boletim prático. Número 179; Julho de 2021. www.acog.org/clinical/clinical-guidance/practice-bulletin/articles/2017/07/breast-cancer-risk-assessment-and-screening-in-average-risk-women. Accessed August 12, 2024.
10. Rede Nacional Abrangente do Câncer (NCCN). Diretrizes de prática clínica da NCCN em oncologia. Câncer de mama: blocos de evidências da NCCN. Versão 3.2024. www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/breast_blocks.pdf. Accessed August 12, 2024.
11. FDA. FDA D.I.S.C.O. Edição Burst: Aprovação da FDA de Enhertu (fam-trastuzumab deruxtecan-nxki) para tumores sólidos HER2-positivos irressecáveis ou metastáticos. www.fda.gov/drugs/resources-information-approved-drugs/fda-disco-burst-edition-fda-approval-enhertu-fam-trastuzumab-deruxtecan-nxki-unresectable-or. Accessed June 27, 2024.
12. Modi S, Jacot W, Yamashita T, et al. Trastuzumabe deruxtecano em câncer de mama avançado com baixo HER2 tratado anteriormente. N Engl J Med. 2022;387(1):9-20.
13. FDA. FDA aprova capivasertibe com fulvestrant para câncer de mama. www.fda.gov/drugs/resources-information-approved-drugs/fda-approves-capivasertib-fulvestrant-breast-cancer. Accessed August 12, 2024.
14. FDA. FDA D.I.S.C.O. Edição Burst: Aprovação da FDA de Verzenio (abemaciclib) com terapia endócrina para pacientes com câncer de mama precoce positivo para HR-positivo, HER2-negativo e nódulo positivo. www.fda.gov/drugs/resources-information-approved-drugs/fda-disco-burst-edition-fda-approval-verzenio-abemaciclib-endocrine-therapy-patients-hr-positive. Accessed August 12, 2024.
15. FDA. FDA D.I.S.C.O. Edição Burst: Aprovação da FDA de Trodelvy (sacituzumab govitecan-hziy) para câncer de mama HR-positivo. www.fda.gov/drugs/resources-information-approved-drugs/fda-disco-burst-edition-fda-approval-trodelvy-sacituzumab-govitecan-hziy-hr-positive-breast-cancer. Accessed August 12, 2024.
16. Rosa K. FDA aprova dostarlimabe mais quimioterapia para câncer endometrial primário avançado ou recorrente dMMR/MSI-H. OncLive. www.onclive.com/view/fda-approves-dostarlimab-plus-chemo-for-dmmr-msi-h-primary-advanced-or-recurrent-endometrial-cancer. Accessed June 27, 2024.
17. GSK. Dados positivos de fase III do RUBY mostram potencial para combinações de Jemperli (dostarlimabe) em mais pacientes com câncer endometrial primário avançado ou recorrente. www.gsk.com/en-gb/media/press-releases/positive-ruby-phase-iii-data-show-potential-for-jemperli-dostarlimab-combinations-in-more-patients-with-primary-advanced-or-recurrent-endometrial-cancer. Accessed June 27, 2024.
18. Informações sobre o produto Herceptin (trastuzumabe). Sul de São Francisco, CA: Genentech, Inc; Junho de 2024.
19. Informações do produto Margenza (margetuximab-cmkb). Rockville, MD: MacroGenics, Inc; Maio de 2023.
20. Informações sobre o produto Perjeta (pertuzumabe). Sul de São Francisco, CA: Genentech, Inc; Fevereiro de 2021.
21. Informações sobre o produto Kadcyla (ado-trastuzumabe emtansina). Sul de São Francisco, CA: Genentech, Inc; Fevereiro de 2022.
22. Informações sobre o produto Enhertu (fam-trastuzumab deruxtecan-nxki). Basking Ridge, NJ: Daiichi Sankyo, Inc; Abril de 2024.
23. Informações sobre o produto Verzenio (abemaciclib). Indianápolis, IN: Eli Lilly & Co; Janeiro de 2024.
24. Informações sobre o produto Ibrance (palbociclib). Nova York, NY: Pfizer Inc; Setembro de 2023.
25. Informações sobre o produto Kisqali (ribociclib). East Hanover, NJ: Novartis Pharmaceuticals Corp; Julho de 2024.
26. Informações sobre o produto Vijoice (alpelisibe). East Hanover, NJ: Novartis Pharmaceuticals Corp; Abril de 2024.
27. Informações sobre o produto Truqap (capivasertib). Wilmington, DE: AstraZeneca Pharmaceuticals LP; Novembro de 2023.
28. Informações sobre o produto Tykerb (lapatinibe). East Hanover, NJ: Novartis Pharmaceutical Corp; Março de 2022.
29. Informações sobre o produto Nerlynx (neratinibe). Los Angeles, CA: Puma Biotechnology, Inc; Março de 2022.
30. Informações sobre o produto Tukysa (tucatinibe). Bothell, WA: Seagan Inc; Janeiro de 2023.
31. Informações sobre o produto Lynparza (olaparibe). Wilmington, DE: AstraZeneca Pharmaceuticals LP; Novembro de 2023.
32. Informações sobre o produto Talzenna (talazoparibe). Nova York, NY: Pfizer Inc; Fevereiro de 2024.
33. Informações sobre o produto Trodelvy (sacituzumab govitexan-hziy). Foster City, CA: Gilead Sciences, Inc; Fevereiro de 2023.
34. Informações sobre o produto Keytruda (pembrolizumabe). Rahway, NJ: Merck & Co, Inc; Junho de 2024.
35. Informações sobre o produto Tecentriq (atezolizumabe). Sul de São Francisco, CA: Genentech, Inc; Janeiro de 2022.
36. Informações sobre o produto Jemperli (dostarlimab-gxly). Durham, Carolina do Norte: GlaxoSmithKline; Março de 2024.
37. Informações sobre o produto Arimidex (anastrozol). Wilmington, DE: AstraZeneca Pharmaceuticals LP; Outubro de 2010.
38. Informações sobre o produto Aromasin (exemestano). Nova York, NY: Pfizer Inc; Novembro de 2021.
39. Informações sobre o produto Femara (letrozol). East Hanover, NJ: Novartis Pharmaceuticals Corp; Janeiro de 2024.
40. Informações sobre o produto Soltamox (citrato de tamoxifeno). Raleigh, Carolina do Norte: Fortovia Therapeutics Inc; Junho de 2019.
41. Informações sobre o produto Orserdu (elacestrante). Nova York, NY: Stemline Therapeutics, Inc; Novembro de 2023.
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