Avanços e desafios no manejo do H. pylori
Farmacêutica dos EUA. 2024;49(4):21-25.
ABSTRATO: Helicobacter pylori , uma bactéria que vive no ambiente ácido do estômago, foi a terceira principal causa de mortes por câncer em todo o mundo em 2020. A diretriz do American College of Gastroenterology de 2017 recomenda o uso de antibióticos, inibidores da bomba de prótons e (em certos casos) bismuto para tratar H. pilori . Em 2022, regimes contendo vonoprazan, que exibiram não inferioridade e superioridade em relação à terapia tripla com lansoprazol, foram aprovados para H. pilori tratamento. Embora ainda não incluídos na diretriz, os regimes contendo vonoprazan são uma alternativa promissora devido à sua eficácia e relativa facilidade de administração. Bem-sucedido H. pilori a erradicação depende do tratamento específico do paciente, da adesão e do manejo proativo da resistência aos antibióticos que compreende o cenário em evolução das estratégias terapêuticas.
Helicobacter pylori é uma bactéria Gram-negativa em forma de espiral que se desenvolve no ambiente ácido do estômago. A sua prevalência e impacto na saúde humana tornam-no um ponto focal na compreensão e abordagem das condições gastrointestinais (GI). Em 2015, H. pilori infectou cerca de 4,4 bilhões de pessoas em todo o mundo. Como uma das principais causas de infecções bacterianas crônicas, H. pilori está ligada a vários distúrbios, desde gastrite crônica e úlceras pépticas até complicações mais graves, como linfoma do tecido linfóide associado à mucosa gástrica e adenocarcinoma gástrico. 1 Globalmente, H. pilori – doenças relacionadas foram classificadas como a terceira principal causa de mortes por câncer em 2020, contribuindo para mais de 1 milhão de novos casos de câncer gástrico e aproximadamente 800.000 mortes. 1
Técnicas diagnósticas não invasivas para H. pilori incluem o teste respiratório da ureia (UBT), que detecta gases produzidos pela bactéria, e o teste de antígeno fecal, que identifica a bactéria nas fezes. Para evitar resultados falso-negativos, os inibidores da bomba de prótons (IBP), o bismuto e os antibióticos devem ser descontinuados pelo menos 2 semanas antes do teste. 1 Se não for tratado, H. pilori as infecções podem, como observado, progredir para câncer gástrico. A resistência aos antibióticos e a complexidade dos regimes de medicação representam desafios ao tratamento, podendo levar ao fracasso do tratamento. O tratamento deve ser iniciado em doentes sintomáticos para prevenir a transmissão e mitigar as complicações relacionadas com a doença, mas as evidências são insuficientes para apoiar o tratamento em doentes assintomáticos. 2
Tratamento
O American College of Gastroenterology (ACG) publicou uma diretriz de tratamento para H. pilori em 2017. 3-5 A diretriz divide o tratamento em três categorias. A primeira categoria inclui tratamentos de primeira linha recomendados ( TABELA 1 ), a segunda categoria compreende opções adicionais de tratamento de primeira linha com menos dados de apoio ( MESA 2 ), e a terceira categoria envolve terapia de resgate ( TABELA 3 ). 3-5 Efetivamente erradicando H. pilori a infecção requer adesão a múltiplos agentes por dia, e a resistência emergente aos antibióticos é um desafio adicional relacionado ao tratamento. Entre 2011 e 2021, cepas de H. pilori constituiu 31,5% dos 2.660 casos avaliados nos Estados Unidos. 1
O tratamento inclui uma combinação de antibióticos, IBP e – dependendo do regime escolhido – bismuto. O mecanismo por trás do uso de IBP para o tratamento de H. pilori não é totalmente compreendido. 6.7 H. pilori é neutrofílico, pois sobrevive em pH neutro de 5,5 a 7,5. Um mecanismo proposto é que o IBP aumente o pH gástrico do paciente, enfraquecendo a bactéria e contribuindo para sua erradicação. 6 Outro mecanismo proposto é que o aumento do pH gástrico de um IBP estimula H. pilori crescimento e divisão mais rápida, resultando em um efeito sinérgico com antibióticos. 7
Terapia recentemente aprovada
Regimes contendo Vonoprazan foram aprovados para o tratamento de H. pilori em maio de 2022 e ficou disponível em dezembro de 2023. A aprovação foi baseada nos resultados do pHalcon-HP, um grande ensaio clínico randomizado e controlado de fase III em adultos virgens de tratamento que testaram positivo para H. pilori e apresentava pelo menos uma condição clínica. As condições clínicas incluíram dispepsia (por pelo menos 2 semanas ou funcional), diagnóstico recente/novo de úlcera péptica não hemorrágica, história de úlcera péptica não tratada anteriormente por H. pilori , e uma dose estável de tratamento com antiinflamatórios não esteróides de longo prazo. Os indivíduos foram randomizados para um de três regimes de tratamento: Voquezna Dual Pak (vonoprazan 20 mg duas vezes ao dia/amoxicilina 1 g três vezes ao dia [n = 348]); Voquezna Triple Pak (vonoprazan 20 mg duas vezes ao dia/claritromicina 500 mg duas vezes ao dia/amoxicilina 1 g duas vezes ao dia [n = 346]); e terapia tripla com lansoprazol (lansoprazol 30 mg duas vezes ao dia/claritromicina 500 mg duas vezes ao dia/amoxicilina 1.000 mg duas vezes ao dia [n = 345]). A duração do tratamento para todos os participantes foi de 14 dias. 8,9
Vários desfechos primários foram avaliados com uma análise de intenção de tratar modificada. Para o desfecho de não inferioridade, Voquezna Triple Pak e Voquezna Dual Pak foram comparados com a terapia tripla de lansoprazol em indivíduos sem uma cepa de claritromicina ou amoxicilina resistente. pilori. As taxas de erradicação de Voquezna Triple Pak e Voquezna Dual Pak foram de 84,7% ( P <0,0001) e 78,5% ( P <0,01), respectivamente, versus 78,8% para a terapia tripla com lansoprazol. 8,9
Para os desfechos de superioridade, tanto o Voquezna Triple Pak quanto o Voquezna Dual Pak foram superiores à terapia tripla com lansoprazol na população geral do estudo, bem como em indivíduos com uma cepa de lansoprazol resistente à claritromicina. pilori. Voquezna Triple Pak teve uma taxa de erradicação de 80,8% ( P <0,0003), e Voquezna Dual Pak teve uma taxa de 77,2% ( P = 0,01), versus terapia tripla com lansoprazol (68,5%). Em indivíduos com cepa de cepa resistente à claritromicina H. pilori , Voquezna Triple Pak e Voquezna Dual Pak alcançaram taxas de erradicação de 65,8% e 69,6% (ambas, P <0,0001), respectivamente, versus 31,9% para terapia tripla com lansoprazol. 8,9
Embora o ensaio clínico pHalcon-HP tenha relatado todos os eventos adversos que ocorreram em pelo menos 2% dos indivíduos, por uma questão de relevância, esta discussão se concentrará apenas nos efeitos adversos com uma incidência de 3% ou mais. A diarreia ocorreu em 4,0%, 5,2% e 9,6% dos indivíduos nos grupos de terapia tripla Voquezna Triple Pak, Voquezna Dual Pak e lansoprazol, respectivamente. Alteração do paladar foi relatada em 4,6% e 0,6% dos indivíduos nos grupos Voquezna Triple Pak e Voquezna Dual Pak, versus 6,1% no grupo de terapia tripla com lansoprazol. Candidíase vulvovaginal foi observada em 3,2%, 2,0% e 1,4% dos indivíduos nos grupos de terapia tripla Voquezna Triple Pak, Voquezna Dual Pak e lansoprazol, respectivamente. 7-9
Os regimes contendo Vonoprazan ainda não estão incluídos no atual ACG H. pilori diretrizes, que foram atualizadas pela última vez em 2017. O Vonoprazan tem sido usado em países fora dos EUA há anos, tendo provado ser eficaz e seguro. 10 No ensaio clínico pHalcon-HP, Voquezna Triple Pak e Voquezna Dual Pak mostraram não inferioridade e superioridade versus terapia tripla com lansoprazol para o tratamento de H. pilori . 7,8 Os regimes contendo Vonoprazan são promissores devido ao seu baixo perfil de efeitos adversos, facilidade de administração e alta eficácia em comparação com o tratamento padrão.
Efeitos adversos e manejo de medicamentos
Antes H. pilori o tratamento é iniciado, é fundamental examinar os pacientes quanto a interações medicamentosas ou medicamentosas. É igualmente importante aconselhar os pacientes sobre a importância da adesão ao regime prescrito e os potenciais efeitos adversos associados aos medicamentos. TABELA 4 fornece uma visão abrangente, detalhando os efeitos adversos comuns de cada medicamento e pontos de aconselhamento essenciais. onze Esta informação pode servir como um recurso valioso tanto para os pacientes como para os profissionais de saúde na obtenção de um regime de tratamento bem informado e eficaz. Os profissionais de saúde devem monitorar os efeitos adversos durante o tratamento e recomendar que o paciente tome os medicamentos com alimentos para reduzir os efeitos gastrointestinais.
Desafios de tratamento
Erradicação bem-sucedida de H. pilori depende da adesão do paciente à terapia e da superação da resistência aos antibióticos. 12 A adesão ao regime medicamentoso pode ser comprometida pela falta de educação do paciente, bem como pelo manejo inadequado dos efeitos adversos. No entanto, uma meta-análise de 2022 sugeriu que uma melhor educação dos pacientes – incluindo chamadas telefónicas, lembretes diretos através de aplicações de mensagens e informações adicionais sob a forma de folhetos e gráficos – pode resultar no aumento das taxas de erradicação. 13 As crescentes taxas de resistência aos antibióticos são um argumento contra a terapia empírica com regimes à base de claritromicina, uma vez que a resistência aos antibióticos pode levar ao fracasso do tratamento e à reinfecção. 14 A adição de bismuto a um regime também pode ajudar a superar a resistência aos antibióticos. quinze Tendo em conta estes desafios, os testes de acompanhamento (UBT, teste de antigénio fecal ou biópsia) para comprovar a erradicação são fortemente recomendados e devem ser realizados pelo menos 4 semanas após a conclusão da terapêutica antibiótica inicial. Esses testes podem ser afetados pelo pH gástrico, portanto os IBPs e o bismuto devem ser suspensos por pelo menos 1 a 2 semanas. 5
Se os testes de erradicação confirmarem que o H. pilori o tratamento falhou, é fortemente recomendado que o paciente seja tratado com um regime de resgate que consiste em um antibiótico diferente daquele usado anteriormente. Se o paciente recebeu um regime de primeira linha contendo claritromicina, então deve ser usada terapia quádrupla com bismuto ou terapia de resgate com levofloxacina; um paciente que recebeu terapia quádrupla com bismuto como tratamento de primeira linha deve ser tratado com um regime de resgate baseado em claritromicina ou levofloxacina. 5 Referir-se TABELA 3 Para maiores informações.
Durante o tratamento, os pacientes podem encontrar desafios como o manejo dos efeitos adversos, o momento de tomar vários medicamentos e doses diárias e evitar a reinfecção. Muitos destes desafios podem ser geridos de forma eficaz com aconselhamento ao paciente. A educação do paciente é vital para o sucesso da erradicação e pode melhorar a compreensão do paciente sobre a importância do tratamento, levando a uma melhor adesão à medicação. 16,17 Os efeitos adversos são comuns em todos H. pilori regimes de tratamento, embora muitos deles possam ser controlados tomando antibióticos com alimentos. Certos probióticos podem reduzir a carga bacteriana no estômago e ajudar a controlar os efeitos adversos relacionados aos antibióticos, como a diarreia. 12,13,15 Terapia combinada embalada, como Pylera (subcitrato de bismuto/metronidazol/tetraciclina), Prevpac (lansoprazol/amoxicilina/claritromicina), Helidac (subsalicilato de bismuto/metronidazol/tetraciclina), Talicia (omeprazol/amoxicilina/rifabutina) e Voquezna Triple Pak e Dual Pak pode ajudar com o tempo e a frequência da administração. Finalmente, incentivar o tratamento de familiares infectados e educar os pacientes sobre a lavagem frequente das mãos, especialmente antes da preparação dos alimentos, pode reduzir o risco de infecção ou reinfecção. quinze
Conclusão
Tratamento e erradicação de H. pilori requer uma abordagem calculada e multidimensional com ênfase na seleção adequada da terapia de primeira linha e na adesão do paciente. A seleção do tratamento deve ser baseada em fatores específicos do paciente, como exposição prévia a antibióticos, tipo de H. pilori e preferência do paciente. O ACG 2017 H. pilori a diretriz de tratamento recomenda terapia quádrupla com bismuto, terapia concomitante ou terapia tripla com claritromicina para tratamento de primeira linha. Os recentemente aprovados Voquezna Triple Pak e Voquezna Dual Pak são opções promissoras. Testes de acompanhamento para confirmar a erradicação devem ser realizados após o término da terapia. Em pacientes com falha no tratamento, a escolha da terapia de resgate deve excluir todos os antibióticos utilizados no tratamento inicial. Uma melhor adesão ao regime de tratamento e uma maior probabilidade de erradicação bem-sucedida podem ser alcançadas através do aconselhamento do paciente.
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