Considerações no cuidado de pacientes transgêneros

Farmacêutica dos EUA. 2023;48(9):34-39.

RESUMO: O termo transgênero descreve alguém cuja identidade de gênero difere do sexo atribuído no nascimento. As pessoas transexuais enfrentam frequentemente desafios quando procuram serviços de saúde. As opções de tratamento para facilitar as transições de gênero de homem para mulher e de mulher para homem incluem terapia comportamental, terapia medicamentosa e cirurgia. Além das necessidades básicas de cuidados de saúde, os indivíduos transexuais podem sofrer tensões nas relações interpessoais e, potencialmente, problemas de saúde mental relacionados com a incongruência de género. Existem várias considerações e parâmetros de monitoramento que os profissionais de saúde devem conhecer. Os farmacêuticos podem desempenhar um papel integral no cuidado dos pacientes transexuais, fornecendo uma gestão de medicamentos abrangente e que afirme o género e outro apoio à medida que os indivíduos avançam no seu processo de transição.

Nos Estados Unidos, mais de 1,6 milhão de pessoas com mais de 13 anos se identificam como transgêneros, parte da comunidade LGBTQIA+. ¹ Transgênero descreve um indivíduo cuja identidade de gênero difere do sexo atribuído no nascimento. Os membros da comunidade transgénero enfrentam frequentemente desafios quando procuram serviços de saúde. Indivíduos transexuais podem optar por se submeter à terapia hormonal (TH) ou cirurgia. Este artigo discutirá o processo clínico para esta transição e as considerações sobre o atendimento ao paciente para os farmacêuticos.

Terminologia Chave

As letras da sigla LGBTQIA + representam os termos lésbica, gay, bissexual, transgênero, queer/questionador, intersexo, assexual e “plus” (definido abaixo). ² Lésbica refere-se a uma mulher que se sente atraída por outras mulheres. gay descreve alguém que se sente atraído por pessoas do mesmo sexo. Bissexual denota uma pessoa que pode se sentir atraída por mulheres e homens. Transgênero , conforme observado anteriormente, é um termo genérico para indivíduos cuja identidade de género é diferente daquela atribuída no nascimento. O termo queer é usado por pessoas cuja orientação sexual não é exclusivamente heterossexual ou heterossexual, enquanto aqueles que se identificam como questionando estão contemplando sua identidade de gênero ou orientação sexual. Intersexo descreve uma pessoa com uma ou mais características sexuais inatas (por exemplo, órgãos reprodutivos internos, órgãos genitais, padrões cromossômicos) que estão fora dos conceitos tradicionais do corpo feminino ou masculino. Assexuado define alguém que não sente atração sexual e não tem desejo de relacionamentos amorosos. Mais representa orientações e identidades ainda a serem descritas. ²

Em termos gerais, as pessoas transexuais identificam-se ou acreditam ser do sexo oposto ao atribuído no nascimento. Identidade de gênero descreve como o indivíduo deseja se identificar perante a família, os amigos e o público. Transição de gênero é quando as pessoas transexuais começam a identificar que sexo desejam ser ou a que sexo querem ser referidas; isto pode incluir mudar o seu traje, nome ou aparência – dependendo de como querem ser vistos – e submeter-se ao TH. É extremamente importante tratar sempre os indivíduos transexuais com equidade e respeito pela sua terminologia. Expressão de gênero é como a pessoa aparece externamente, como o traje. Indivíduos transexuais que não desejam se identificar como mulher ou homem podem usar outros termos. TABELA 1 fornece terminologia adicional. ^3-5

Opções de transição

Homem para mulher: Uma mulher transexual é um indivíduo que foi designado homem ao nascer e transita para mulher ao ser submetido a TH incluindo estrogênio. ⁶ O método mais comum de transição envolve a injeção SC de um agonista do hormônio liberador de gonadotrofina (GNRH; MESA 2 ) a cada 4 semanas com estrogênio oral (17-beta-estradiol) durante os 24 meses que antecederam a cirurgia de redesignação sexual. Para aumentar os efeitos estrogênicos, os antiandrogênios são usados ​​para diminuir a testosterona e minimizar as características sexuais masculinas. Antiandrogênios também são administrados para diminuir a ocorrência de depressão e hepatotoxicidade. ⁷ Os efeitos dependentes da dose incluem riscos aumentados de tromboembolismo venoso, infarto do miocárdio e acidente vascular cerebral, bem como aumento dos níveis de prolactina. ⁷ As formulações transdérmicas e orais de estradiol têm menos probabilidade de resultar nesses efeitos colaterais.

Mulher para homem: Um homem transgênero é um indivíduo que foi designado como mulher ao nascer e faz a transição para o sexo masculino, principalmente por ser submetido a TH com testosterona. O processo de mulher para homem requer considerações adicionais de monitorização. Esses pacientes devem ser submetidos a exames físicos, como exames mamários e pélvicos; eles também devem ser monitorados todos os meses após o início da terapia com testosterona (TT) devido aos potenciais efeitos prejudiciais da testosterona. O TT pode diminuir a sensibilidade à insulina e aumentar o perfil lipídico, as enzimas hepáticas, o hematócrito e o peso do paciente. Pacientes que recebem TT apresentam risco aumentado de doenças cardíacas, osteoporose e síndrome dos ovários policísticos. ⁸ Os efeitos colaterais comuns incluem infertilidade, acne, obesidade, aumento da libido, agressividade e apnéia do sono. ⁸ Para facilitar a adesão, a testosterona é oferecida em muitas formulações, como adesivo transdérmico, gel e injeção SC ou IM. A injeção IM é a via de administração mais comum.

Considerações Farmacocinéticas

O sexo e o género de um paciente têm efeito na segurança e eficácia do medicamento. ⁹ Essa influência pode ser atribuída a diferenças na composição corporal, função renal e atividade metabólica. ⁹ A composição corporal tem impacto na disposição dos medicamentos; entretanto, os dados são limitados em relação aos efeitos que a TH usada em pacientes transgêneros tem na disposição do medicamento. Uma meta-análise descobriu que em homens trans que receberam testosterona, a TH alterou a composição corporal 1 ano após o início do tratamento; a gordura corporal total diminuiu e a massa corporal magra aumentou durante esse período. ¹⁰ Pequenos estudos de coorte de pacientes que receberam TT também mostraram uma redistribuição da gordura regional. ^11,12 A gordura visceral – que normalmente é maior em homens cisgêneros do que em mulheres cisgênero – aumentou, enquanto a gordura abdominal diminuiu. ^11,12 Outro estudo demonstrou aumento da gordura corporal total e redução da massa corporal magra em mulheres trans submetidas à terapia com estrogênio (TE). ⁹ Em pequenos estudos prospectivos, a gordura subcutânea visceral e abdominal, bem como o IMC, aumentaram após o início do TE. ^12,13

Os dados sobre mudanças na vinculação aos medicamentos usados ​​em pacientes transexuais são limitados; entretanto, alguns estudos fornecem informações sobre as mudanças que ocorrem nas concentrações de proteínas plasmáticas enquanto o paciente é submetido à TH. Foi demonstrado que a globulina ligadora de hormônios sexuais (SHBG) diminui em homens trans que recebem testosterona. ^14-16 Além disso, descobriu-se que a albumina sérica permaneceu inalterada em comparação com as concentrações basais em pacientes virgens de testosterona, e as mulheres trans que receberam TE tiveram uma redução mínima nas concentrações de albumina sérica. ^16,17 Foi demonstrado que o uso de estradiol oral ou injetável resulta em concentrações aumentadas de SHBG. ⁹

Os dados sobre diferenças relacionadas ao sexo e ao gênero na atividade metabólica do CYP são conflitantes. No entanto, foram estabelecidas alterações previstas nas proteínas metabolizadoras de medicamentos durante a TH. TE em mulheres transexuais pode inibir algumas enzimas, como CYP1A2 e CYP2C19, e aumentar a atividade de UGT1A1, UGT1A4 e glicoproteína-P. ⁹ Os dados sobre o efeito do TT sobre essas enzimas em homens transexuais são escassos.

Poucos estudos examinaram as alterações na função renal e na eliminação em adultos transexuais. Um estudo prospectivo relatou aumento das concentrações séricas de creatinina durante o TE e uma diminuição durante o TE. ¹⁸ Embora os dados sobre os efeitos a longo prazo da TH na depuração em adultos transexuais sejam limitados, especulou-se que não haveria alterações clinicamente significativas. ⁹

Gestão de Medicamentos

Os médicos usam as diretrizes de prática clínica da Endocrine Society’s Endocrine Treatment of Gender-Dysphoric/Gender-Incongruent Persons para determinar o regime mais apropriado. ^19h20 De acordo com a diretriz, os médicos podem prescrever TT ou TE para pacientes trans. As preparações de hormônios sexuais são selecionadas individualmente, levando em consideração a via de administração, preço e dosagem. Um dos tratamentos padrão para pacientes em transição é o uso de TH entre sexos, que demonstrou ter efeitos físicos e psicológicos benéficos. Estrogênio e antiandrogênios são usados ​​para feminizar mulheres trans, minimizando as características masculinas, enquanto a testosterona é utilizada para reduzir as características femininas em homens trans. MESA 2 resume as opções de medicamentos disponíveis para pacientes trans. ^vinte

Homens transgêneros: As formulações de TT para homens transexuais incluem as vias parenteral e transdérmica. O enantato de testosterona e o cipionato de testosterona, que são parenterais, são administrados em doses de 50 a 200 mg/semana e 100 a 200 mg/10-14 dias, respectivamente. O TT inicial depende da dose; doses mais altas podem ser usadas para atingir mais cedo níveis adequados de testosterona ou efeitos fisiológicos. O gel de testosterona 1% é dosado em 50 a 100 mg/dia e o adesivo em 2,5 a 7,5 mg/dia. Os pellets Testopel, implantados SC, são outra opção; dosada a 75 mg/pelete, esta formulação libera testosterona lentamente para um efeito mais duradouro. ^vinte MESA 2 resume as opções disponíveis. ^vinte

A dosagem de testosterona pode ser ajustada durante o primeiro ano de TH do paciente para atingir os resultados desejados. Dentro de 3 meses após o início da TT, os pacientes podem apresentar amenorreia; aumento de pelos corporais, massa muscular e libido; alterações na distribuição de gordura; e um aumento da acne. Os efeitos que podem ocorrer posteriormente incluem queda de cabelo de padrão masculino, atrofia do tecido vaginal e engrossamento da voz. ^vinte

Alguns dos parâmetros laboratoriais monitorados em homens trans que recebem TT são estradiol sérico, testosterona total sérica, testosterona livre sérica e albumina. Recomenda-se monitorar os efeitos virilizantes a cada 3 meses durante o primeiro ano de TT e a cada 6 a 12 meses a partir de então. Os perfis de hematócrito e lipídico devem ser monitorados no início e depois rotineiramente com base no estado de saúde do paciente. Além disso, a densidade mineral óssea deve ser monitorizada em pacientes com risco de osteoporose.

Mulheres transexuais: O estrogênio é o principal TH para mulheres trans. ^20,21 O uso de TE em mulheres transexuais resulta em aumento do tecido mamário e da gordura corporal, diminuição do crescimento de pelos corporais e redução do tamanho testicular; esses efeitos podem levar até 2 anos para ocorrer. Devido à sua associação com trombose venosa profunda, o etinilestradiol não é mais recomendado para pacientes transexuais. As formulações preferidas incluem estradiol oral e transdérmico e valerato de estradiol parentérico. A dosagem do estradiol oral é de 2 a 6 mg por dia, e a do estradiol transdérmico é de 0,1 a 0,4 mg duas vezes por semana; o valerato de estradiol é administrado em doses de 5 a 30 mg a cada 2 semanas. A dosagem e a titulação baseiam-se na resposta do paciente à terapia e nas medições dos níveis hormonais. ^20,21

Antiandrogênios adjuvantes podem ser necessários para atingir a supressão androgênica adequada. Os agentes disponíveis incluem progesterona (20-60 mg por via oral diariamente); acetato de medroxiprogesterona (150 mg IM a cada 3 meses); Agonistas de GNRH como leuprolida (3,75 mg SC mensalmente ou 11,25 mg SC a cada 3 meses); implantes de histrelina (50 mg implantados a cada 12 meses); finasterida (1 mg por via oral diariamente); e espironolactona (100-300 mg por via oral diariamente). MESA 2 resume ainda mais as formulações disponíveis. ^vinte Um dos medicamentos mais utilizados para supressão androgênica em mulheres transexuais é a espironolactona, que está fortemente associada à hipercalemia e deve ser monitorada. Outras considerações de monitoramento de efeitos adversos incluem toxicidade hepática com o uso de finasterida e risco de câncer de mama com o uso prolongado de progestógeno. ^vinte

As recomendações para monitoramento de rotina em mulheres trans que recebem TE são semelhantes àquelas para homens trans que recebem TH. Durante o primeiro ano, os efeitos feminizantes devem ser monitorados a cada 3 meses em mulheres transexuais e, a seguir, a cada 6 a 12 meses. ^vinte

Opções Cirúrgicas

Os procedimentos incluem feminização facial, top transfeminino, bottom transfeminino, masculinização facial, top transmasculino e cirurgia de bottom transmasculino. A cirurgia de feminização facial e a cirurgia de masculinização facial alteram as características do rosto do paciente para parecer feminino ou masculino, respectivamente. A cirurgia superior transfeminina melhora a forma e o tamanho dos seios para criar uma aparência mais feminina no peito. A cirurgia transfeminina de fundo é realizada para reconstruir a genitália masculina em genitália feminina. Na cirurgia transmasculina superior, o tecido é removido dos seios para criar uma aparência mais masculina do peito. A cirurgia transmasculina de fundo reconstrói a genitália feminina em genitália masculina. ²²

Considerações sobre saúde mental

A disforia de gênero (DG), que é definida como uma incongruência marcante entre o gênero vivenciado/expresso de um indivíduo e aquele atribuído no nascimento, pode ocorrer em pessoas trans. ²³ Os sinais e sintomas da DG incluem angústia, ansiedade, depressão, autoimagem e forte antipatia pela identidade sexual. Nas crianças, muitas vezes há uma forte preferência por brinquedos e atividades associadas ao sexo oposto. Estudos recentes sugerem que a prevalência de identidade transgênero autorreferida em crianças, adolescentes e adultos varia de 0,5% a 1,3%. ^23,24

No GD, o indivíduo não consegue se relacionar com a expressão tradicional de gênero. ²³ Isso pode causar tensão nas relações interpessoais com familiares, amigos e colegas e pode afetar aspectos da vida diária, podendo levar à depressão e ansiedade. Pacientes com DG podem ser tratados com aconselhamento em grupo, TH e cirurgia para alcançar a aparência física desejada. ²³

Pessoas transexuais experimentam taxas desproporcionais de depressão, ideação suicida e tentativas de suicídio; este fenómeno tem sido associado à exposição ao estigma social, à vitimização relacionada com o género e à discriminação. Um pequeno estudo transversal no Paquistão procurou quantificar a prevalência de ideação suicida na população trans e avaliar a relação da depressão com a ideação suicida. ²⁵ Os fatores analisados ​​em relação à presença de intenção suicida incluíram idade, renda familiar, depressão, tabagismo e uso de substâncias ilícitas. ²⁵ No grupo de estudo de 156 pacientes transexuais, 42,9% tiveram ideação suicida e 63,5% tiveram depressão de acordo com a Escala de Avaliação de Depressão de Hamilton. Com a regressão logística binária, a depressão e o uso de substâncias ilícitas foram significativamente relacionados à presença de ideação suicida na população-alvo. ²⁵

Dois estudos longitudinais na área de Chicago examinaram questões relacionadas à saúde em jovens e adultos transexuais: RADAR (N = 1.079, idade média de 20,8 anos) e FAB 400 (N = 488, idade média de 19,57 anos). anos). ²⁶ Os estudos avaliaram diferenças de saúde na saúde autorreferida e variáveis ​​psicossociais relacionadas entre identidades de género; eles também compararam todas as variáveis ​​em jovens transgêneros e pares de minorias sexuais cisgêneros de sua coorte de origem. A população do estudo compreendia minorias sexuais e de gênero que foram designadas como homens ao nascer (AMAB) ou mulheres ao nascer (AFAB). No total, houve 214 participantes transexuais (128 AFAB, 86 AMAB) em todas as coortes. Os jovens transexuais apresentaram altas taxas de depressão e suicídio, violência e uso de substâncias, e as mulheres transexuais e os jovens não binários da AMAB relataram piores resultados de saúde (exceto depressão) do que os homens trans e os jovens não binários da AFAB. ²⁶ Os resultados apontam para a diversidade de experiências dentro da população transgénero e para a necessidade crítica de abordagens interventivas para mitigar as disparidades na saúde. ²⁶

Tratamento Não Farmacológico e Farmacológico: Os pacientes devem visitar seu médico de atenção primária para discutir e iniciar o tratamento apropriado. O tratamento é determinado pela idade do paciente; por exemplo, a terapia de grupo que envolve aconselhamento sobre género e TH pode ser benéfica para os adolescentes. Os principais componentes do aconselhamento incluem uma equipa de apoio, uma equipa de cuidados e pontos de discussão, incluindo expectativas realistas, saúde sexual e preservação da fertilidade. Os agentes farmacológicos para o tratamento da depressão incluem inibidores seletivos da recaptação da serotonina, inibidores da recaptação da serotonina-noradrenalina e antidepressivos tricíclicos. Esses medicamentos melhoram o humor, bloqueando a recaptação apenas da serotonina ou da serotonina e da norepinefrina. TABELA 3 descreve os medicamentos em cada classe de medicamentos, incluindo os efeitos colaterais esperados. ²⁷

O papel do farmacêutico

Como os farmacêuticos têm elevada acessibilidade aos pacientes, estão idealmente posicionados para ajudar pessoas trans através de interações imparciais e de afirmação de género. Especificamente, os farmacêuticos podem desempenhar um papel integral no cuidado de pacientes transgêneros, fornecendo gerenciamento de medicamentos abrangente e que afirme o gênero e outros tipos de apoio. Entre as responsabilidades do farmacêutico estão o monitoramento laboratorial adequado e o manejo de desafios farmacoterapêuticos complexos.

As pessoas transgénero têm as mesmas necessidades básicas de cuidados de saúde que os seus homólogos cisgénero em termos de rastreio, prevenção e tratamento; eles também podem ter problemas clínicos especificamente relacionados à incongruência de gênero. ²⁸ As questões que os farmacêuticos devem estar cientes incluem ansiedade, depressão, abuso de substâncias, tendências suicidas e aumento da suscetibilidade a doenças sexualmente transmissíveis. Os farmacêuticos podem ajudar os pacientes transexuais e as equipes de tratamento 1) aumentando o acesso aos medicamentos por meio de programas da indústria farmacêutica e de agências federais, estaduais e locais; 2) garantir que os medicamentos com melhor relação custo-benefício sejam dispensados; 3) discutir os regimes posológicos e formulações mais adequados; 4) enumerar os riscos e benefícios da TH entre sexos; 5) monitorar cuidadosamente os pacientes quanto à eficácia e segurança; e 6) sugerir estratégias de redução de risco (por exemplo, cessação do tabagismo, perda de peso). ²⁹

Os recursos que os farmacêuticos podem fornecer aos pacientes transgêneros em crise incluem os serviços do Projeto Trevor (por exemplo, 24/7/365 Lifeline: 866-4-U-TREVOR [866-488-7386], mensagens instantâneas on-line [TrevorChat], suporte baseado em texto [TrevorText] e suporte online de pares [TrevorSpaces]); a Linha Nacional de Prevenção ao Suicídio (800-273-TALK [8255]); e a Trans Lifeline (877-565-8860).

Muitos pacientes transexuais enfrentam desafios de saúde que levam a disparidades e barreiras para receber cuidados adequados e culturalmente competentes. Os farmacêuticos em vários ambientes podem desempenhar um papel crucial no fornecimento de cuidados de qualidade aos pacientes aos membros da comunidade transgénero.

REFERÊNCIAS

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AGRADECIMENTO: Agradecemos sinceramente à nossa co-autora Paromita Naidu, BA, MA, MHA, por suas inestimáveis ​​contribuições para este artigo. A sua perspicácia e dedicação para abordar a necessidade crítica de maior sensibilização, investigação e equidade dentro da comunidade médica para indivíduos trans foram fundamentais para definir a direção e o propósito deste trabalho. As discussões abertas e ponderadas da Sra. Naidu sobre as disparidades na saúde dos transgéneros estimularam-nos a aprofundar os desafios multifacetados que esta população enfrenta quando procura serviços de saúde, especialmente no contexto da prática farmacêutica. O seu compromisso apaixonado em promover a inclusão e defender melhores resultados de saúde nesta comunidade marginalizada serviu-nos de motivação contínua ao longo da criação deste trabalho.

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