Gerenciando o Colesterol
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A doença cardiovascular (DCV) continua sendo a principal causa de mortalidade e morbidade nos Estados Unidos, sendo a doença coronariana (DAC) o tipo mais comum de doença cardíaca. 1 A dislipidemia é um dos principais contribuintes para o desenvolvimento de CHD e outras formas de aterosclerose; indivíduos com níveis elevados de colesterol total têm cerca de duas vezes o risco de doença cardíaca. Isso não quer dizer que todo colesterol é ruim. O colesterol é uma substância importante que o corpo necessita para sintetizar hormônios e proporcionar estabilidade na bicamada lipídica das membranas celulares. dois No entanto, quando há uma quantidade excessiva de colesterol no organismo, ele pode se depositar nos vasos sanguíneos e levar à redução da perfusão do sangue pelas artérias. O colesterol da lipoproteína de baixa densidade (LDL-C) e o colesterol da lipoproteína de alta densidade (HDL-C) são importantes fatores de risco modificáveis para a prevenção da doença aterosclerótica. Adultos com níveis extremamente altos de LDL-C (> 190 mg/dL) correm um risco muito maior de eventos cardiovasculares em comparação com aqueles com níveis de LDL-C < 130 mg/dL. 3 Por outro lado, os níveis de HDL-C correlacionam-se inversamente com o risco de eventos cardiovasculares, sendo os níveis <40 mg/dL considerados de risco negativo. 4 Quase 29% dos adultos têm níveis de LDL-C acima de 130 mg/dL e mais de 18% têm níveis de HDL-C abaixo de 40 mg/dL. 5.6
Existem certas condições de saúde, hábitos de vida e fatores não modificáveis que estão associados a um risco aumentado de desenvolver colesterol alto. Condições de saúde como diabetes tipo 2, hipotireoidismo e doença renal crônica podem afetar o colesterol no sangue a níveis indesejáveis. Uma história familiar de colesterol alto também pode aumentar o risco de desenvolver colesterol alto. Em um IMC de 30 ou mais, a obesidade também é capaz de aumentar os níveis de LDL e triglicerídeos e diminuir os níveis de HDL. Assim, consumir uma dieta rica em gorduras saturadas e gorduras trans – que são encontradas na maioria das carnes, aves e laticínios – aumentará a produção de colesterol no corpo. A falta de atividade física promoverá o ganho de peso e levará a níveis mais altos de colesterol. O aumento dos níveis de colesterol pode ocorrer em qualquer idade da vida, mas há um risco maior em idades mais avançadas. Os homens geralmente terão um risco maior em comparação com as mulheres, mas as mulheres terão um risco maior, especialmente após os 55 anos de idade ou após a menopausa. Existem também certas classes de medicamentos que podem promover o colesterol alto, como medicamentos antiarrítmicos, betabloqueadores, esteróides e altas doses de medicamentos diuréticos. É por isso que é importante que todos com idade superior a 20 anos tenham seu colesterol medido pelo menos uma vez a cada 5 anos. 7,8
Em 2013, o American College of Cardiology (ACC) e a American Heart Association (AHA) divulgaram diretrizes para o tratamento do colesterol no sangue: ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults. 9 Em vez de fornecer metas específicas de colesterol, a diretriz atual se concentra na intensidade do tratamento com estatinas em quatro grupos diferentes. Em 2018, essas diretrizes foram atualizadas, trazendo recomendações específicas para reduções específicas do LDL-C. 10 As recomendações para farmacoterapia devem ser uma decisão compartilhada entre o profissional de saúde e o paciente, incluindo uma interpretação do risco de doença aterosclerótica em 10 anos do paciente.
Os farmacêuticos estão em uma posição ideal para fornecer e educar os pacientes sobre o uso de produtos OTC para o controle do colesterol alto. Eles podem ajudar os pacientes a tomar decisões informadas com base nos dados disponíveis. O que se segue é uma discussão de agentes populares de venda livre e mudanças de estilo de vida utilizadas no manejo da dislipidemia.
Tratamento convencional da dislipidemia
Estatinas
Os inibidores da HMG-CoA redutase, também conhecidos como estatinas, são as drogas de escolha no manejo da dislipidemia. As estatinas são divididas em três categorias com base na intensidade da terapia com estatina e reduzirão os níveis de LDL em até 50% a 30%, dependendo da intensidade (consulte TABELA 1 ). Em pacientes com doença cardiovascular aterosclerótica clínica estabelecida (ASCVD), incluindo história de infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral isquêmico, doença arterial periférica ou doença arterial coronariana, uma estatina de alta intensidade é recomendada. A terapia com estatina de intensidade moderada deve ser considerada apenas em adultos com idade superior a 75 anos que são incapazes de tolerar a terapia com estatina de alta intensidade. A prevenção primária considera vários fatores, como presença de diabetes, idade e risco estimado de ASCVD (ver MESA 2 ).
Quase metade dos adultos elegíveis para o tratamento não está tomando medicamentos para baixar o colesterol. onze Isso pode ser atribuído a muitas razões, incluindo custo, suscetibilidade percebida a riscos cardiovasculares e, mais comumente, medo e preocupações em relação à segurança e efeitos adversos. 12,13 Alguns desses pacientes podem estar procurando maneiras alternativas de diminuir o colesterol e reduzir o risco de DCV.
Medicina complementar e alternativa
Aproximadamente 34% dos adultos nos EUA estão usando alguma forma de medicina complementar e alternativa (CAM). 14 O colesterol está incluído como uma das 10 principais condições para as quais os adultos estão usando CAM. quinze Óleo de peixe e alho – dois suplementos comumente usados para reduzir o colesterol alto – estavam entre os 10 produtos naturais mais usados. 14
Ácidos gordurosos de omega-3
Os ácidos graxos ômega-3, mais conhecidos como óleo de peixe, são o produto natural mais utilizado entre os adultos, com o consumo aumentando quase 10 vezes na última década. 14.16 Eles contêm dois ácidos graxos de cadeia longa, ácido docosahexaenóico (DHA) e ácido eicosatetraenóico (EPA), e um ácido graxo de cadeia curta conhecido como ácido alfa-linolênico. Eles demonstraram ser eficazes na redução dos triglicerídeos séricos em até 50%; no entanto, o DHA pode aumentar o LDL-C e o HDL-C. 17 Em 2002, a AHA recomendou os ácidos graxos ômega-3 (EPA e DHA) para a redução dos níveis de triglicerídeos em pacientes com hipertrigliceridemia, condição em que os níveis de triglicerídeos são de 200 a 499 mg/dL. 18 Recomenda-se uma dosagem diária de 2 g a 4 g de EPA e DHA para obter esse efeito, principalmente com produtos de prescrição aprovados pela FDA. Os ácidos graxos ômega-3 prescritos são indicados como adjuvantes da dieta para reduzir os níveis de triglicerídeos em adultos com hipertrigliceridemia grave (triglicerídeos ≥500 mg/dL). Em pacientes que tomaram 4 g/dia de ácidos graxos ômega-3 prescritos, os níveis de triglicerídeos foram reduzidos em até 30% sem aumento de LDL-C. Nos pacientes com hipertrigliceridemia grave, houve maior redução dos triglicerídeos, mas também aumento do LDL-C com produtos contendo DHA. 18
Existem mais de 400 produtos OTC atualmente comercializados como suplementos dietéticos de óleo de peixe ômega-3. 19 Esses produtos não apenas contêm EPA e DHA, mas também podem incluir gorduras saturadas, vitaminas lipossolúveis e colesterol.20 Os suplementos de óleo de peixe variam em suas concentrações de EPA e DHA, variando de 20% a mais de 80%, levando à redução da eficácia . Alguns suplementos alimentares podem conter gorduras saturadas e lipídios oxidados, o que pode impactar e aumentar o risco de DCV. vinte e um O FDA recomenda 3 g como a dose diária máxima para suplementos dietéticos de ácidos graxos ômega-3 para uso seguro. Se os pacientes precisarem de mais de 3 g, eles devem estar sob a supervisão de um médico. 22 Em média, os pacientes precisarão tomar 11,2 porções por dia (uma a três cápsulas por porção) para atingir essa dose recomendada mais alta. 17 Muitos pacientes terão dificuldade com essa alta carga de pílulas.
No geral, esses produtos são geralmente bem tolerados. Os efeitos adversos mais comuns incluem dor de estômago, diarréia e refluxo. Muitos pacientes se queixam de um sabor “peixe”, especialmente se estiverem tomando doses mais altas. Aconselhá-los a tomar formulações com revestimento entérico ou congelar as cápsulas pode ajudar a reduzir isso. Outro efeito associado ao seu uso é o sangramento excessivo. Pacientes em uso de anticoagulantes ou agentes antiplaquetários devem usar ácidos graxos ômega-3 com cautela.
Alho
O alho é uma planta perene bulbosa que pertence à família Amaryllis. Demonstrou produzir uma ampla gama de efeitos na saúde e tem sido usado como suplemento para tratar e prevenir diferentes doenças, incluindo DCV, reduzindo a pressão arterial e prevenindo a aterosclerose. 23 O alho foi sugerido para reduzir modestamente os níveis de colesterol total e LDL. 24 Uma meta-análise abrangente sobre o efeito do alho nos lipídios do sangue descobriu que o alho pode reduzir o colesterol total em aproximadamente 17 mg/dL e o LDL em 9 mg/dL. 25 Esses resultados foram particularmente evidentes naqueles que tomaram alho por mais de 2 meses e naqueles que tinham níveis elevados de colesterol e triglicerídeos antes do tratamento. O possível mecanismo dessas ações resulta da redução da absorção de colesterol e redução da síntese de colesterol e ácidos graxos.26 No entanto, o alho não tem efeito sobre os níveis de HDL ou triglicerídeos. 24
O alho vem em várias formulações orais diferentes, como alho em pó (que é usado para fazer comprimidos), óleo de alho (que também pode se apresentar como cápsulas) e extrato envelhecido. Essas diferentes preparações também podem desempenhar um papel na eficácia com que podem tratar a dislipidemia. Os produtos que contêm extrato de alho envelhecido parecem ser mais eficazes na redução dos níveis de colesterol total em comparação com os produtos de alho em pó, embora, entre os produtos de alho em pó, os produtos de alho em pó com revestimento entérico reduzam os níveis de colesterol total em um grau significativo. 25
Os resultados do estudo mostraram que o alho é altamente tolerável e apresenta efeitos colaterais mínimos, em comparação com as terapias convencionais. 27 Os efeitos adversos comuns incluem mau hálito e odor corporal, dor de estômago e gases. O alho tem efeitos antiplaquetários e pode aumentar o risco de sangramento do paciente. Pacientes em uso de anticoagulantes e agentes antiplaquetários devem ser alertados sobre esse risco potencial. 28
Niacina
A niacina, também conhecida como ácido nicotínico, é uma forma de vitamina B3 e é um dos agentes mais eficazes para aumentar os níveis de HDL-C; pode aumentar o HDL-C em quase 35%. 29 A niacina também reduz os níveis de LDL-C em até 25% e os triglicerídeos de 20% a 50%. 29h30 Este efeito está relacionado com a dose, necessitando de 1 g a 4 g por dia. Apesar disso, as diretrizes de controle do colesterol não recomendam a niacina como terapia complementar às estatinas devido à falta de benefício cardiovascular. 31/10
A niacina está disponível em três formulações. Duas formulações estão disponíveis sem receita médica: liberação imediata e liberação controlada ou liberação sustentada. Um produto de liberação prolongada conhecido como Niaspan está disponível apenas com receita médica e é aprovado pela FDA por suas propriedades hipolipemiantes. Niaspan é considerado mais tolerável em comparação com suplementos de niacina. 32 O rubor da pele é um efeito colateral muito comum da niacina, especialmente com produtos de liberação imediata. O rubor se apresenta como coceira e vermelhidão na pele que é quente ao toque e geralmente dura cerca de uma hora. Uma formulação foi feita especificamente para atingir esse efeito colateral e é rotulada nas prateleiras como niacina “livre de descarga”. No entanto, é importante observar que esses produtos não contêm niacina; em vez disso, eles contêm hexanicotinato de inositol, que se mostrou ineficaz como agente hipolipemiante. 33 O rubor induzido pela niacina pode ser prevenido pelo pré-tratamento com aspirina ou um anti-inflamatório não esteróide 30 minutos antes da niacina com as refeições e evitando alimentos condimentados ou bebidas quentes após tomar niacina. Além disso, aumentar a dose lentamente ao longo do tempo ajudará a reduzir a incidência de rubor. 3. 4 Outros efeitos adversos da niacina incluem prurido, hiperglicemia e hepatotoxicidade. A hepatotoxicidade é observada principalmente com niacina de liberação sustentada e, portanto, esta formulação é contraindicada em pacientes com insuficiência hepática.
Arroz Vermelho Levedura
O arroz vermelho fermentado (RYR) é o arroz branco que foi cultivado com várias cepas de uma levedura conhecida como Monascus purpureus. Os suplementos de RYR demonstraram diminuir o colesterol e os níveis de lipídios relacionados. Esta atividade pode ser devido ao efeito da monacolina K presente nos produtos RYR. 35 A Monacolina K é uma molécula que inibe a produção de colesterol e é quimicamente idêntica à lovastatina. Doses diárias médias de 1.200 mg a 2.400 mg de RYR resultaram em reduções de até 27% dos níveis de LDL e 24% dos níveis não-HDL quando tomadas por 12 semanas. 36 Além disso, o RYR ajudou a reduzir o colesterol total em aproximadamente 17% e os níveis de triglicerídeos em 8%. Ensaios clínicos mostraram que o RYR reduz o LDL em uma média de 1,02 mmol/L, o que foi proporcional à redução observada com medicamentos de estatina de baixa intensidade e baixa dose. 37
É importante notar que, devido à falta de regulamentação, há informações variadas sobre o conteúdo de monacolina em suplementos alimentares de levedura vermelha. Os produtos podem variar de ter pouco ou nenhum conteúdo de monacolina ou ter vários tipos diferentes em diferentes concentrações. 38 Em 2007, a FDA emitiu uma advertência contra o uso de produtos de levedura vermelha, determinando que qualquer produto contendo mais do que uma pequena quantidade de monacolina K não pode ser vendido legalmente como suplemento dietético. 39 Outra questão que surge da falta de padronização da produção de produtos de levedura vermelha é a formação de subprodutos tóxicos conhecidos como citrinina, que podem ser prejudiciais aos rins. 40 O perfil de efeitos adversos é semelhante ao das estatinas, incluindo hepatotoxicidade e miopatia.
Fibra solúvel
Segundo a American Diabetic Association, é recomendado que adultos consumam 14 g de fibra alimentar por 1.000 kcal, o que equivaleria a 25 g para mulheres e 38 g para homens. 41 Embora a fibra solúvel possa ser obtida de alimentos ricos em fibras, ela também está disponível como suplemento. Isso inclui beta-glucana de aveia, pectina, várias gomas e psyllium. Quando ingerida e fermentada no intestino, a fibra solúvel produz ácidos graxos de cadeia curta que diminuem a síntese de colesterol no fígado. Isso promove a redução do colesterol no sangue e aumento da excreção de colesterol e ácidos biliares. 42
Estudos clínicos mostraram que a fibra suplementar pode reduzir o LDL em 5% a 15%. 43 As misturas de fibras altamente viscosas mostraram-se proporcionais à redução do colesterol total e do LDL. 44 Notavelmente, a fibra da casca de psyllium foi a mais estudada entre as demais e revelou que uma média de 10,2 g por dia reduziu significativamente o LDL em 5,94 mg/dL e o não HDL em 7,02 mg/dL. Quatro cinco Os efeitos adversos da fibra incluem flatulência, inchaço abdominal e diarreia. Ao iniciar os suplementos de fibra, é importante aumentar gradualmente a ingestão alimentar ao longo do tempo para reduzir a ocorrência desses efeitos colaterais. Além disso, suplementos de fibras, especialmente aqueles com alta viscosidade, podem reduzir a absorção de outros medicamentos, por isso é recomendado tomar suplementos 1 hora antes ou 2 horas depois para evitar possíveis interações medicamentosas.
Mudancas de estilo de vida
A introdução e manutenção de certas modificações no estilo de vida são cruciais para reduzir o colesterol e reduzir o risco cardiovascular. Seguir um estilo de vida saudável é a base para manter níveis séricos saudáveis. Uma das principais mensagens das diretrizes do ACC/AHA de 2018 é a importância de um estilo de vida saudável para o coração para reduzir o risco de ASCVD. Existem muitos padrões de dieta saudável, como DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension), AHA (dieta da American Heart Association) ou MED (dieta mediterrânea) que podem ser incorporados à dieta para promover a redução dos níveis de colesterol e LDL. Esses planos de dieta geralmente seguem um formato semelhante que incentiva a ingestão de vegetais, frutas e grãos integrais. Também inclui produtos lácteos sem gordura ou com baixo teor de gordura, fontes de proteína magra, como peixes e aves, feijões e nozes. Limita alimentos ricos em gorduras saturadas e bebidas ou doces que contenham açúcar. Recomenda-se atingir 5% a 6% da ingestão de calorias de gordura saturada para ajudar a reduzir os níveis de colesterol e LDL na dieta. O peso também é um importante fator modificável. Uma média de 40 minutos de atividade física moderada a vigorosa é recomendada de três a quatro vezes por semana. Moderação e restrição calórica também podem ajudar na perda de peso. Além disso, também será benéfico evitar fumar e limitar o consumo de álcool. 10,46
Papel do Farmacêutico
A incorporação de práticas para ajudar a controlar os níveis de colesterol é um passo essencial para viver um estilo de vida saudável para o coração. Durante esse processo, os farmacêuticos podem promover modificações adequadas no estilo de vida. Os farmacêuticos também podem avaliar os fatores de risco específicos do paciente para ajudar a orientar o tratamento. Também é importante reconhecer e abordar os desafios e barreiras expressos pelo paciente, incluindo adesão à medicação ou dificuldades em manter práticas saudáveis adequadas ou abandonar hábitos ruins que são prejudiciais à saúde.
Conclusão
A dislipidemia é uma condição prevalente que afeta mais de 100 milhões de pessoas e pode mais que dobrar o risco de uma pessoa desenvolver DCV. Devido a isso, muitas pessoas estão procurando maneiras alternativas de reduzir o colesterol. Os farmacêuticos podem desempenhar um papel vital neste processo, educando os pacientes e ajudando-os a tomar decisões informadas sobre o uso dos vários suplementos disponíveis.
Os suplementos que são apoiados por evidências e diretrizes clínicas incluem ácidos graxos ômega-3 e fibras solúveis. Os farmacêuticos devem ter em mente, no entanto, que esses suplementos não são regulamentados pelo FDA e pode haver inconsistências entre diferentes fabricantes e lotes. Os farmacêuticos devem evitar recomendar alho, RYR, niacina de liberação prolongada, niacina sem liberação e niacinamida devido à falta de eficácia ou efeitos adversos documentados. Em geral, os suplementos OTC raramente devem ser usados para prevenção primária de DCV porque não demonstraram melhorar os resultados ou a mortalidade. Os farmacêuticos devem enfatizar fortemente a importância e os benefícios associados às mudanças terapêuticas no estilo de vida, como manter um peso saudável, comer uma dieta com baixo teor de gordura, baixo colesterol, rica em fibras e atividade física. Os pacientes também devem ser lembrados de informar seus profissionais de saúde sobre quaisquer suplementos que estejam usando.
O que é colesterol?
O colesterol é uma substância que seu corpo precisa para mantê-lo saudável. Ele vem de duas fontes: seu corpo e os alimentos que você come, como carne, aves e laticínios. O excesso de colesterol pode aumentar o risco de doenças cardíacas.
Qual é a diferença entre colesterol “bom” e “ruim”?
O colesterol “ruim”, também conhecido como LDL, se acumula nas paredes internas das artérias, tornando-as estreitas. Isso diminui o fluxo. Se esse acúmulo de placa se romper, forma-se um coágulo que pode bloquear completamente o fluxo, causando um ataque cardíaco.
O colesterol “bom”, também conhecido como HDL, ajuda a protegê-lo de ataques cardíacos e derrames. Este tipo de colesterol transporta o colesterol ruim para longe das artérias.
Como posso melhorar meu colesterol?
Comer alimentos saudáveis, manter um peso saudável e manter-se fisicamente ativo são formas de ajudar a melhorar seu colesterol.
Suplementos podem ajudar?
Existem algumas coisas que você pode tomar para ajudá-lo a diminuir o colesterol, mas você deve falar com um médico antes de começar. Suplementos que podem ter algum benefício incluem ácidos graxos ômega-3/óleo de peixe e fibras solúveis (psyllium).
Os suplementos que devem ser evitados incluem arroz vermelho fermentado, alho, niacina de liberação sustentada, niacina “sem descarga” e niacinamida. Esses suplementos não têm dados para apoiar seu uso na redução dos níveis de colesterol ou foram associados a danos no fígado.
O que são números de colesterol “normais”?
Todos os indivíduos com 20 anos ou mais devem ter seus níveis de colesterol verificados pelo menos uma vez a cada 5 anos. O exame de sangue deve ser feito após jejum de 9 a 12 horas.
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