O manejo da pneumonia adquirida na comunidade em crianças hospitalizadas
US Pharm. 2023;48(8):HS2-HS10.
RESUMO: A pneumonia adquirida na comunidade (PAC) é a causa infecciosa mais comum de hospitalizações e óbitos em crianças. A etiologia da PAC em crianças hospitalizadas é tipicamente viral, sendo o vírus sincicial respiratório o patógeno mais comum em crianças menores de 2 anos. Streptococcus pneumoniae é a principal causa bacteriana de PAC em crianças menores de 5 anos. Os sinais característicos incluem febre, tosse, má alimentação e hipoxemia. A radiografia de tórax positiva é informativa para avaliar o resultado clínico e a etiologia da doença, o que ajuda a orientar o manejo da doença. A PAC em pacientes hospitalizados deve ser gerenciada de acordo com as diretrizes de tratamento atuais, e o farmacêutico deve garantir que a administração antimicrobiana e as medidas preventivas sejam implementadas.
A cada ano, a pneumonia afeta cerca de 226 milhões de crianças de 5 anos em todo o mundo. 1 É também a principal causa de hospitalizações e mortes relacionadas a doenças infecciosas em crianças. A Organização Mundial da Saúde afirmou que mais de 740.000 mortes ocorreram anualmente nessa população de pacientes. 1 A pneumonia adquirida na comunidade (PAC) é uma infecção aguda do parênquima pulmonar que um indivíduo contrai em um ambiente comunitário. As taxas de mortalidade por pneumonia nos Estados Unidos e em outros países podem ser reduzidas com a implementação de medidas avançadas de gerenciamento e diretrizes de tratamento. 1 No entanto, as taxas de mortalidade são maiores em crianças com comorbidades, como doença pulmonar crônica e cardiopatia congênita, e naquelas que recebem terapia imunossupressora. 23
Epidemiologia e Etiologia
Em 2011, a Sociedade de Doenças Infecciosas Pediátricas e a Sociedade de Doenças Infecciosas da América (PIDS/IDSA) estabeleceram diretrizes para o manejo da PAC pediátrica. 3 É importante realizar uma inspeção visual do paciente. Recomenda-se que todas as crianças internadas por PAC façam radiografia de tórax na admissão para documentar a presença e extensão de infiltrados pulmonares e identificar complicações. Os resultados da radiografia de tórax são informativos para avaliar a etiologia e o resultado prognóstico. 3 Estudos identificaram vários fatores que podem auxiliar na determinação da gravidade da PAC, e pesquisas em andamento estão examinando a correlação entre radiografia de tórax, tempo de estabilidade clínica da temperatura, frequência cardíaca, frequência respiratória e uso de oxigênio suplementar. 2.4
A identificação microbiológica é outro fator determinante na avaliação prognóstica do paciente com PAC. Embora muitos microrganismos possam causar PAC, fontes virais e bacterianas são mais comuns em crianças previamente saudáveis. Os organismos etiológicos responsáveis pela pneumonia variam muito de acordo com a idade do paciente. A etiologia da PAC em crianças hospitalizadas é tipicamente de natureza viral, sendo o vírus sincicial respiratório (VSR) o patógeno mais comum em crianças menores de 2 anos. Mycoplasma pneumoniae é o microrganismo causador mais virulento que leva a PAC grave em crianças. O estreptococo do grupo B é uma das principais causas de pneumonia em recém-nascidos e Streptococcus pneumoniae é a principal causa de pneumonia bacteriana piogênica em crianças <5 anos; no entanto, S pneumoniae não leva a PAC grave. 4
Critério de diagnóstico
Os sinais característicos da PAC em crianças incluem febre, tosse, má alimentação e hipoxemia. Crianças com saturação sustentada de oxigênio <90% em ar ambiente e/ou outros sinais de dificuldade respiratória, como taquipneia, dispneia, retrações, grunhidos, batimento de asa de nariz, apneia ou alteração do estado mental, devem ser hospitalizadas para tratamento de PAC. 3 Lactentes e crianças com suspeita de resistência à meticilina Staphylococcus aureus (MRSA) PAC e qualquer criança <3 meses a 6 meses com suspeita de PAC bacteriana também devem ser hospitalizados. 3
Crianças <5 anos e aquelas com comorbidades têm risco aumentado de pneumonia grave e, portanto, devem ser consideradas para hospitalização. 3,5,6 O descumprimento presumido ou a preocupação com a falta de acompanhamento podem justificar a hospitalização para reduzir o risco de progressão da doença. Outros fatores, como incapacidade de tomar medicamentos orais, vômitos ou desidratação, também podem levar à consideração de hospitalização por PAC. 3
Gestão clínica
Desde S pneumoniae é o patógeno causador mais comum de PAC bacteriana em crianças, geralmente é empregado tratamento empírico direcionado a esse patógeno. 1,3,7,8 Em crianças <5 anos, a PAC é frequentemente causada por vírus respiratórios; portanto, a terapia antimicrobiana não é usada rotineiramente, a menos que haja suspeita de uma fonte bacteriana. 3 O tratamento da PAC em crianças pode ser dividido em duas categorias: tratamento ambulatorial e tratamento hospitalar.
Gestão Ambulatorial: A amoxicilina é o tratamento de primeira linha recomendado para PAC leve a moderada em crianças imunizadas e saudáveis. 3 Patógenos atípicos podem ser responsáveis por alguns casos de PAC em crianças de 5 anos com sintomas de pneumonia atípica (dor de garganta, dor de cabeça, tosse, febre baixa), progressão lenta dos sintomas em 3 a 5 dias e/ou auscultatória e torácica não focais achados radiológicos. 9.10 Nesses casos, os macrolídeos são considerados tratamento de primeira linha para PAC leve a moderada. Os macrólidos não devem ser usados empiricamente fora da suspeita de PAC bacteriana atípica devido à maior incidência (~40%) de resistência aos macrólidos em estirpes da comunidade S pneumoniae . 3 Em pacientes que tiveram uma reação alérgica não grave à amoxicilina, as opções de tratamento incluem um teste com amoxicilina ou cefalosporinas com suscetibilidade contra S pneumoniae , como cefpodoxima, cefprozil ou cefuroxima, com a opção selecionada administrada sob supervisão médica. 3 Em pacientes com reação alérgica grave à amoxicilina, opções alternativas de tratamento incluem fluoroquinolonas respiratórias, linezolida e, se suscetível, macrolídeos ou clindamicina. 3
Gerenciamento de pacientes internados: O tratamento para PAC bacteriana é determinado com base no fato de o paciente ter sido totalmente imunizado contra Haemophilus influenzae e S pneumoniae ; além disso, o tratamento IV é priorizado sobre o tratamento oral. A imunização de rotina de crianças com H influenzae a vacina conjugada do tipo B erradicou essencialmente H influenzae , e apenas aqueles com doença pulmonar crônica ou obstrução ainda podem desenvolver H influenzae BONÉ. 3 Portanto, ampicilina ou penicilina G é recomendada como terapia de primeira linha em crianças totalmente imunizadas. Em crianças que não estão totalmente vacinadas, residem em uma área com alta incidência de resistência à penicilina em S pneumoniae isolados ou apresentam pneumonia com risco de vida, uma cefalosporina de terceira geração é recomendada como terapia de primeira linha. 3 Recomenda-se um macrolídeo além de uma cefalosporina quando M pneumoniae ou Chlamydia pneumoniae é considerada no diagnóstico diferencial do paciente. A vancomicina é indicada como terapia adjuvante a um beta-lactâmico somente quando há suspeita clínica de MRSA. Ver TABELA 1 para obter um resumo dos tratamentos empíricos para PAC bacteriana pediátrica.
Para crianças hospitalizadas que estão totalmente imunizadas e têm alergia à penicilina, uma cefalosporina de terceira geração (ceftriaxona ou cefotaxima) é a opção de tratamento alternativa recomendada. Em pacientes bacterêmicos, deve-se ter cuidado ao usar tratamentos alternativos à penicilina, devido ao risco aumentado de meningite. 3 Em crianças que não estão totalmente imunizadas ou que têm alergia a cefalosporinas, as fluoroquinolonas respiratórias são recomendadas como alternativa. 3
Duração da terapia: A resposta clínica à antibioticoterapia geralmente é demonstrada dentro de 48 a 72 horas após o tratamento. Crianças hospitalizadas que demonstram melhora clínica na febre, apetite e nível de atividade por 12 a 24 horas e também mantêm uma oximetria de pulso > 90% podem ser avaliadas para desescalonamento de antibióticos IV para alternativas orais para alta. A duração padrão da terapia para PAC pediátrica é de 10 dias, mas estudos recentes descobriram que crianças com PAC não grave têm taxas de resposta semelhantes com um curso de 5 dias; isso resulta em menos exposição a antibióticos, reduzindo potencialmente a incidência de resistência a antibióticos. 3,11,12 Uma duração mais longa da terapia pode ser justificada em pacientes com PAC por MRSA ou PAC grave, incluindo complicações como derrame pleural, empiema ou abscesso pulmonar. 3 Nesses casos, o tratamento pode se estender por mais de 10 dias – até 4 a 6 semanas, dependendo da gravidade da doença. 3
Para evitar o uso excessivo de antibióticos, biomarcadores como a procalcitonina podem ser usados para monitorar a resposta clínica à terapia e prevenir o uso de antibióticos para PAC não bacteriana. A procalcitonina aumenta rapidamente dentro de 3 a 6 horas de uma infecção bacteriana e pode atingir o pico em 8 a 24 horas, enquanto o nível permanece quase estável com infecções virais, tornando este um meio viável de evitar o uso de antibióticos para PAC viral. 13 Como a procalcitonina também aumenta com a progressão da doença, pode ser um indicador de piora clínica ou melhora da PAC. 14 Uma meta-análise recente descobriu que a procalcitonina reduziu a duração do antibiótico em aproximadamente 2 dias e reduziu significativamente os efeitos adversos associados ao uso de antibióticos. quinze
O Papel do Farmacêutico
O potencial de complicações graves e resultados ruins para os pacientes pode ser reduzido com a participação de um farmacêutico em uma equipe interdisciplinar (IDT) e em um programa de administração de antimicrobianos. O papel do farmacêutico no manejo de crianças hospitalizadas com PAC é multifacetado e pode levar ao melhor uso de antibióticos. Garantir que os pacientes recebam regimes de antibióticos empíricos recomendados pelas diretrizes que possam ser escalados ou desescalados adequadamente com base em fatores específicos do paciente pode ajudar a diminuir a incidência de organismos multirresistentes. 16
Por meio da defesa da imunização, os farmacêuticos podem ajudar a prevenir futuras infecções. 17 Como resultado, a intervenção do farmacêutico tem o potencial de melhorar os resultados de saúde em crianças hospitalizadas por PAC. 3,16,17 A defesa da imunização é a principal intervenção de cuidados preventivos que os farmacêuticos podem empregar em um ambiente de IDT. De acordo com as diretrizes de prática clínica PIDS/IDSA de 2011, as imunizações são o principal método de prevenção recomendado para minimizar os riscos associados à PAC em crianças. 3 Além disso, recomenda-se que os pacientes sejam imunizados contra doenças que possam causar ou exacerbar um caso existente de infecção por pneumonia, como S pneumoniae , H influenzae tipo B, coqueluche e influenza. 3 Além disso, lactentes com alto risco para VSR devem ser imunizados com palivizumabe. 3
Os farmacêuticos devem manter-se informados sobre as recentes recomendações e aprovações de imunização para cobertura adequada de PAC, pois as atualizações ocorrem com frequência. Por exemplo, a vacina pneumocócica conjugada (PCV), que abrange vários tipos de S pneumoniae , está disponível em três formulações aprovadas: PCV13, PCV15 e PCV20. 18 Embora a PCV20 não seja atualmente recomendada como imunização CAP para crianças, sua eficácia clínica e status recém-aprovado podem resultar em algumas recomendações atualizadas no futuro. 19h20
Os farmacêuticos podem educar provedores, pacientes e cuidadores sobre as vacinas disponíveis e quando devem ser administradas, e podem ajudar os pacientes hospitalizados a receber as imunizações necessárias antes da alta. Como especialistas em informações sobre medicamentos, eles podem fornecer recomendações baseadas em evidências que são individualizadas e geralmente benéficas para os pacientes. 3.21 Portanto, os farmacêuticos são vitais para garantir que os antibióticos sejam usados adequadamente e que medidas preventivas adequadas sejam implementadas em crianças hospitalizadas com PAC.
Conclusão
A PAC é uma causa altamente prevalente e evitável de hospitalização em crianças. O uso de inspeção visual específica do paciente, radiografia de tórax e identificação microbiológica resulta em um diagnóstico definitivo e na identificação do agente causador. Fatores como idade, patógeno, exposição a antibióticos, estado de imunização e configuração da terapia determinam o tratamento empírico de escolha. Como membros-chave do IDT, os farmacêuticos desempenham um papel importante na otimização de antibióticos, por meio de uso e dosagem adequados, para diminuir a resistência a antibióticos. No ambiente ambulatorial, os farmacêuticos podem aconselhar os pacientes ou cuidadores sobre o uso de antibióticos, bem como utilizar a defesa da imunização para ajudar a prevenir a PAC em crianças.
REFERÊNCIAS
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