Papel do farmacêutico na espondilite anquilosante
Farmacêutica dos EUA . 2024;2024;49(7):39-43.
RESUMO: A espondilite anquilosante (EA) é uma doença inflamatória crônica que afeta a coluna vertebral e é caracterizada por rigidez e dor. A EA afeta aproximadamente 0,1% a 0,5% da população e frequentemente apresenta gravidade variável e manifestações extra-articulares, como doença inflamatória intestinal e psoríase. O diagnóstico depende do histórico médico, exame físico, laboratórios e exames de imagem, com opções de tratamento que incluem antiinflamatórios não esteróides e inibidores do fator de necrose tumoral. Os farmacêuticos são essenciais na escolha, dosagem e gerenciamento de medicamentos para EA, bem como na abordagem de questões de acessibilidade aos medicamentos e na acomodação das preferências do paciente. A colaboração interprofissional é crucial para otimizar o cuidado, enfatizando a necessidade de abordagens personalizadas para melhorar os resultados e a qualidade de vida dos pacientes.
A espondilite anquilosante (EA) é um subconjunto da artrite caracterizada por inflamação crônica da coluna axial, resultando em artralgia, rigidez e flexibilidade limitada. 1-3 Esta condição afeta cerca de 0,1% a 0,5% da população, com apresentação variável em termos de gravidade e frequência dos sintomas. 3 As características marcantes da EA incluem dor crônica nas costas e rigidez espinhal progressiva com envolvimento das articulações sacroilíacas (SI) e articulações periféricas, dedos e enteses. 2,4,5 EA muitas vezes leva à mobilidade da coluna vertebral prejudicada e pode resultar em anormalidades posturais. Além do envolvimento esquelético, a EA pode ter manifestações extra-articulares, incluindo doença inflamatória intestinal (DII), psoríase e uveíte, sendo a mais comum dessas sequelas a DII, afetando quase 50% dos pacientes com EA. 2,3,6 Outras complicações incluem um risco aumentado de doença cardiovascular (CV) associada à inflamação sistêmica, complicações pulmonares restritivas relacionadas à redução da elevação da parede torácica e à mobilidade espinhal limitada, e um risco aumentado de fraturas por fragilidade vertebral. 23
Causas e Diagnóstico
EA é uma doença inflamatória crônica que normalmente se apresenta de forma gradual e sem sintomas iniciais óbvios. Embora a causa da EA seja em grande parte desconhecida, a investigação sugere que factores genéticos e ambientais contribuem para o desenvolvimento da doença. 2 A entesite, a patologia primária, é uma inflamação crônica que envolve infiltração de células do sistema imunológico, incluindo células T auxiliares e citotóxicas, macrófagos, citocinas, fator de necrose tumoral-α (TNF-α) e fator de crescimento transformador-β (TGF-β), que contribuem para a inflamação, fibrose e ossificação em locais afetados pela entesite. 2,5 Os fatores de risco para EA incluem história familiar, idade inferior a 45 anos e presença de outras condições inflamatórias, como doença de Crohn, colite ulcerosa (UC) ou psoríase. 6 Expressão de humano antígeno leucocitário (HLA)-B27 parece ser o fator genético mais proeminente ligado à prevalência de EA, com aproximadamente 5% a 6% dos pacientes com EA com teste positivo para este marcador genético. 2 Porém, a presença desse gene não garante EA, demonstrando o papel de fatores ambientais.
O diagnóstico de EA é determinado pelo histórico médico, exame físico, laboratórios e exames de imagem. Se houver suspeita de EA, uma história abrangente e um exame físico devem ser realizados. Dor nas costas inflamatória gradual que melhora com o exercício, bem como rigidez da coluna, mobilidade limitada e alterações posturais, como curvatura pronunciada da coluna para frente, são comuns entre pacientes com EA. 2 Os valores laboratoriais, incluindo reagentes de fase aguda elevados, como velocidade de hemossedimentação (VHS) e proteína C reativa (PCR), são normalmente inespecíficos para o diagnóstico de EA, mas podem fornecer evidências de suporte. A imagem continua sendo a principal ferramenta de diagnóstico para EA. Imagens adicionais com ressonância magnética podem ser úteis para informar o processo de tomada de decisão compartilhada ou para avaliar a progressão da doença, mas devem ser evitadas em intervalos programados para reduzir a exposição à radiação. 3
Opções de tratamento
No tratamento da EA, o primeiro curso de ação é determinar o nível de atividade da doença. Doença ativa refere-se a doença que causa sintomas inaceitáveis, enquanto doença estável refere-se a doença assintomática ou a um nível aceitável de sintomas. 3 Uma vez determinado o nível de atividade da doença, os farmacêuticos podem desempenhar um papel importante na seleção, dosagem e monitoramento do tratamento farmacológico. O tratamento para EA inclui uma combinação de modalidades não farmacológicas e farmacológicas de acordo com as atuais Diretrizes de Tratamento para EA do American College of Rheumatology de 2019 (ver TABELA 1 e FIGURA 1 ). O objetivo do tratamento é aliviar os sintomas, melhorar a capacidade de realizar atividades da vida diária, diminuir as complicações da doença e prevenir maiores danos ao esqueleto. 3
Doença Ativa: Os antiinflamatórios não esteróides (AINEs) continuam sendo a opção terapêutica de primeira linha para pacientes com EA ativa. 3 As diretrizes atuais recomendam o uso contínuo de AINEs em vez do uso sob demanda ou nenhum tratamento com AINEs para pacientes com EA ativa; entretanto, nenhum agente foi citado como mais eficaz que outro. 3 A resposta do paciente aos AINEs deve ser avaliada 4 a 6 semanas após o início. Em pacientes com EA ativa, apesar do tratamento com AINEs, os inibidores do fator de necrose tumoral (TNFi) devem ser considerados como a próxima adição terapêutica antes dos inibidores da interleucina (IL)-17, dos inibidores da janus quinase ou dos medicamentos antirreumáticos modificadores da doença sintéticos convencionais (csDMARDs). como metotrexato ou sulfassalazina. 3 Não há TNFi preferido, exceto para pacientes com EA ativa e DII ou uveíte; nesse caso, o adalimumabe e o infliximabe são preferidos ao entanercepte. 3 A sulfassalazina e o metotrexato só devem ser considerados como opção de segunda linha em pacientes com EA ativa com artrite periférica proeminente ou se um TNFi não estiver disponível. 3
Em pacientes com EA ativa em uso de TNFi, o cotratamento com metotrexato ou sulfassalazina não é recomendado. A resposta dos pacientes ao TNFi deve ser avaliada 12 semanas após o início. Em vez disso, os não respondedores primários (aqueles que não tiveram uma resposta significativa dentro de 3 a 6 meses que não esteja associada a toxicidade ou falta de adesão) devem ser iniciados com um inibidor de IL-17, preferencialmente em vez de tofacitinibe. Para os não respondedores secundários que tiveram uma recorrência da atividade EA apesar do tratamento apropriado (geralmente 6 meses), as diretrizes recomendam condicionalmente o uso de outro TNFi em vez do uso de um produto biológico não-TNFi. 3 Um biossimilar do primeiro TNFi não deve ser usado em não respondedores primários ou secundários. Além disso, os glicocorticóides sistêmicos devem ser evitados no tratamento da EA ativa. 3
Para pacientes com manifestações adicionais da doença, outras modalidades de tratamento podem ser necessárias. Pacientes que apresentam manifestações adicionais da doença, incluindo artrite com predominância periférica, doença axial estável e artrite periférica ativa, ou doença axial estável e entesite ativa apesar do uso apropriado de AINEs, podem se beneficiar de glicocorticóides parenterais administrados localmente em vez de nenhum tratamento. 3
Devido à falta de evidências que apoiem o benefício de uma estratégia de tratamento até o alvo, como visto em outras condições inflamatórias, as diretrizes recomendam condicionalmente contra esse uso para diminuir a carga sobre pacientes e profissionais de saúde. 3 Além da farmacoterapia apropriada, os pacientes com EA ativa devem receber fisioterapia terrestre (em oposição à aquática), com preferência por modalidades ativas (exercício supervisionado) em vez de intervenções passivas (ultrassom, calor, massagem). 3 O objetivo das estratégias farmacológicas e não farmacológicas é melhorar a qualidade de vida e prevenir maiores danos ao esqueleto. 3
Doença Estável: Em pacientes com EA estável que não estão atualmente em tratamento farmacológico, em vez de tratar com uso contínuo, recomenda-se que esses indivíduos usem AINEs sob demanda para crises de curto prazo e sintomas recorrentes. Novamente, nenhum AINE demonstrou apresentar maior eficácia do que outro. 3 Para pacientes com EA estável que estão sendo tratados com TNFi e AINEs ou csDMARDs, recomenda-se continuar apenas o TNFi; entretanto, esses pacientes ainda podem usar AINEs conforme necessário para sintomas ocasionais. 3
Um paciente com EA estável que esteja sendo tratado com inibidores de TNFi ou IL-17 geralmente deve continuar seu regime de tratamento atual para evitar recaídas. Porém, caso o paciente tenha mantido estabilidade prolongada, a dosagem do agente biológico poderá ser reduzida gradualmente, desde que o paciente e sua equipe de saúde compreendam os riscos e benefícios desse ajuste. Isso não significa diminuir completamente o medicamento, mas sim reduzir a dosagem enquanto continua o tratamento. 3
Da mesma forma, os pacientes com EA estável que estão sendo tratados com um TNFi originador devem continuar o tratamento com seu regime atual, em vez de mudar para um biossimilar ou biológico intercambiável. Atualmente, não existem benefícios estabelecidos para a alteração do regime biológico de um paciente durante o tratamento da EA estável. Mais estudos são necessários para compreender o impacto e as complicações potenciais da mudança de um TNFi originador para um agente biossimilar ou intercambiável. 3
Os agentes recomendados para o manejo ativo ou estável da EA são afetados pelas comorbidades do paciente. Para pacientes com uveíte recorrente ou DII, o uso de anticorpos monoclonais TNFi é recomendado em vez de outros agentes. Adalimumabe e infliximabe são anticorpos monoclonais TNFi preferidos para pacientes com uveíte recorrente, embora certolizumabe ou golimumabe também possam ser considerados, apesar de menos dados disponíveis. Da mesma forma, o adalimumabe e o infliximabe também podem diminuir o risco de exacerbação da DII em pacientes com EA. Especificamente, adalimumab, infliximab e certolizumab são recomendados para o tratamento da doença de Crohn, enquanto adalimumab, infliximab e golimumab são recomendados para o tratamento da UC. Secuquinumabe, ixequizumabe e etanercepte não são recomendados em vez de anticorpos monoclonais TNFi em pacientes com EA e DII devido a estudos que relatam sua associação com riscos aumentados de exacerbações de DII. 3 Em última análise, a escolha do agente biológico para pacientes com EA e DII deve ser determinada com o gastroenterologista do paciente.
O papel do farmacêutico
EA é um distúrbio sistêmico; portanto, recomenda-se uma abordagem de equipe interprofissional para proporcionar um cuidado integral. Uma equipe interprofissional tradicional pode consistir de reumatologistas, que normalmente desempenham o papel principal no diagnóstico e manejo da doença, bem como prestadores de cuidados primários, gastroenterologistas, oftalmologistas, cardiologistas, fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais, farmacêuticos e enfermeiros. 2 Os farmacêuticos, especialmente nos cuidados ambulatórios, comunitários e em ambientes de cuidados geridos, estão estrategicamente posicionados para desempenhar papéis activos na aquisição de medicamentos e na gestão terapêutica de pacientes com EA. Dado que muitos pacientes com EA utilizarão medicamentos especiais, incluindo inibidores de TNFi e IL-17, o envolvimento dos farmacêuticos de cuidados geridos na aquisição de medicamentos pode ajudar a ultrapassar as barreiras dos seguros e ajudar os pacientes com elevados custos diretos. 7 Além disso, as atividades de gestão clínica incluem garantir a triagem inicial adequada e a administração de vacinas, fornecer educação específica aos pacientes sobre medicamentos e realizar acompanhamento e avaliação de rotina.
Educação e aconselhamento do paciente
A educação do paciente é uma das áreas mais cruciais onde os farmacêuticos podem ter um impacto direto na gestão clínica geral do tratamento dos pacientes com EA. Os pacientes devem ser orientados sobre dosagem, administração, efeitos adversos mais comuns e graves, armazenamento e descarte e expectativa do efeito do medicamento cada vez que um medicamento é iniciado. 7
Os AINEs têm sido associados a vários efeitos adversos envolvendo os sistemas gastrointestinal (GI), renal e CV. Os efeitos adversos comuns dos AINEs incluem sintomas relacionados ao trato gastrointestinal superior, como náusea, pirose e dispepsia. Sintomas mais graves estão relacionados ao trato gastrointestinal inferior, como uma lesão, e podem passar despercebidos. Os farmacêuticos devem aconselhar os pacientes aos quais são prescritos AINEs para uso contínuo a reconhecer os sinais e sintomas de complicações do trato gastrointestinal inferior, como náuseas, vômitos, tonturas, fadiga, cólicas abdominais ou fezes que podem ser vermelhas ou pretas e alcatroadas. Os pacientes devem ser aconselhados a procurar atendimento médico imediato se houver suspeita de sangramento gastrointestinal, pois isso pode ser uma complicação potencialmente fatal.
A relação dose-dependente entre AINEs e efeitos adversos renais foi bem documentada. Em pacientes sem comorbidades, efeitos adversos como lesão renal aguda (LRA) ou retenção de líquidos e eletrólitos são raros; entretanto, pacientes com histórico de hipertensão, diabetes ou insuficiência cardíaca apresentam maior risco de desenvolver complicações renais com o uso de AINEs. Em particular, o uso crónico de AINEs pode não só levar a uma IRA, mas também aumentar os riscos dos pacientes para doença renal crónica (DRC) e nefrite intersticial aguda. Embora incomum, os pacientes ainda devem ser aconselhados a reconhecer sintomas de efeitos colaterais renais, incluindo redução do débito urinário, edema devido à retenção de líquidos, sede excessiva e alteração do estado mental. Estas complicações renais induzidas por AINEs também podem levar a efeitos CV, como hipertensão, infarto do miocárdio e acidentes cerebrovasculares. Os pacientes devem ser alertados sobre esses riscos, especialmente se lhes for prescrito o uso contínuo de AINEs para EA ativa ou se tiverem comorbidades que aumentem a probabilidade de desenvolver esses efeitos adversos. 8
Os inibidores de metotrexato, sulfassalazina, TNFi e IL-17 estão todos associados a um alto risco de infecções graves devido às suas propriedades imunossupressoras. As infecções podem ser de natureza bacteriana, viral ou fúngica e podem causar infecções oportunistas, como herpes zoster, candidíase e pneumonia por pneumocystis. A reativação da tuberculose latente e da hepatite B ou C pode ocorrer alguns meses após o início do tratamento. Os pacientes devem ser examinados para essas infecções latentes antes de iniciar um tratamento imunossupressor para EA e manter-se atualizados sobre as vacinações recomendadas. Eles devem ser incentivados a procurar atendimento médico caso surjam sintomas sistêmicos de uma infecção, como febre, fadiga, calafrios, mal-estar e mialgia. 9-11
Os pacientes devem ser aconselhados sobre a associação entre TNFi e malignidade secundária aos seus efeitos mielossupressores, particularmente linfoma ou câncer de pele não melanoma. Deve-se ter cautela naqueles com risco elevado ou histórico de malignidade, e todos os pacientes devem ser incentivados a aderir às recomendações relativas ao rastreamento do câncer para controlar essas complicações precocemente, caso elas se desenvolvam. Embora haja falta de dados sobre os inibidores da IL-17 e a malignidade, os pacientes devem ser examinados regularmente para detecção de câncer, uma vez que os riscos ainda não são totalmente compreendidos. 10.11
Os agentes usados para tratar EA têm outros efeitos colaterais exclusivos, além de infecção e malignidade. O metotrexato pode causar alopecia, doença pulmonar intersticial e deficiência de ácido fólico, enquanto a sulfassalazina está associada a desconforto gastrointestinal e raras incidências de reações medicamentosas com eosinofilia e sintomas sistêmicos ou erupção cutânea medicamentosa com eosinofilia e síndrome de sintomas sistêmicos. O TNFi comumente resulta em efeitos adversos menores, como dor de cabeça, tosse, diarréia, náusea, dor abdominal e anemia, mas esses efeitos geralmente não justificam a descontinuação do medicamento. Eles também estão associados a exacerbações e aumento de hospitalizações em pacientes com insuficiência cardíaca, portanto, deve-se ter cautela ao considerar o TNFi nesses pacientes. Estudos relataram que os inibidores da IL-17 não apenas exacerbam a DII, mas também contribuem para o seu desenvolvimento. Os pacientes devem estar cientes dos sinais e sintomas indicativos de DII e informar o seu médico se tiverem histórico pessoal ou familiar de doença de Crohn ou UC. 3.9-11
Os pontos de aconselhamento geral incluem técnicas de injeção adequadas para os agentes administrados por via subcutânea, como os inibidores de IL-17 e a maioria dos TNFi. Os pacientes devem desinfetar a pele com algodão embebido em álcool, escolher um local apropriado para administração e alternar os locais de injeção após cada uso, entre outros pontos de aconselhamento importantes descritos na bula de cada agente. Técnicas de injeção adequadas ajudarão a aliviar o risco de reações no local da injeção que podem causar sintomas como dor, inchaço, prurido e eritema. Com qualquer novo medicamento iniciado, independentemente da classe de medicamentos ou via de administração, os pacientes devem ser aconselhados sobre os sinais de reações alérgicas, incluindo erupção cutânea, urticária, prurido, inchaço e anafilaxia, e procurar atendimento médico se estes sintomas surgirem. 10.11
Desafios de tratamento
O tratamento da EA envolve diversas complexidades. Um desafio que pode ser encontrado no início do tratamento de um paciente é avaliar os riscos e benefícios do uso contínuo de AINEs. Muitos pacientes nos Estados Unidos terão uma comorbidade ou regime de medicação que exacerbará os efeitos gastrointestinais, renais e cardiovasculares associados aos AINEs, como DRC, insuficiência cardíaca ou uso de antitrombóticos e anti-hipertensivos. Esses pacientes podem precisar utilizar csDMARDs ou TNFi como terapia de primeira linha para EA. Mesmo que um paciente seja saudável e não tome medicamentos para doenças crônicas, ele poderá sentir pequenos efeitos gastrointestinais incômodos; no entanto, estes podem ser controlados de forma eficaz com tratamentos OTC, como bloqueadores dos receptores de histamina-2 ou inibidores da bomba de prótons. Para pacientes com suscetibilidade a complicações gastrointestinais inferiores, o misoprostol também pode ser utilizado para diminuir esse risco. 8
A acessibilidade aos inibidores de TNFi e IL-17 também pode ser uma barreira para receber cuidados otimizados para EA. Embora estes tratamentos sejam eficazes, o seu custo substancial pode representar um desafio para alguns pacientes. Além disso, a cobertura do seguro para estes agentes pode ser limitada ou exigir extensa documentação ou autorizações prévias que atrasam ainda mais o início do tratamento. Ser transparente com os pacientes sobre o preço dos produtos biológicos é vital para promover processos de tomada de decisão partilhados relativamente ao seu tratamento. Tanto os prestadores como os pacientes devem ser incentivados a investigar estratégias de redução de custos, tais como programas de assistência ao paciente, cupons de fabricantes ou a utilização de biossimilares, se disponíveis.
As preferências do paciente devem ser reconhecidas ao iniciar o tratamento para EA. Muitos pacientes hesitam em usar medicamentos injetáveis ou aderir a uma fisioterapia rigorosa ou a um regime de exercícios. Esta é uma oportunidade para os farmacêuticos encorajarem os indivíduos que mostram relutância, informando-os sobre os benefícios que estes tratamentos podem ter na sua dor crónica e na progressão da doença. O aconselhamento adequado e a demonstração de agentes injetáveis podem aliviar a apreensão dos pacientes em relação ao seu tratamento.
Conclusão
EA é uma condição rara e complexa que requer diagnóstico e tratamento imediatos para otimizar os resultados dos pacientes. Os farmacêuticos desempenham um papel importante ajudando a maximizar os resultados do tratamento através da assistência no diagnóstico do paciente, recomendações de farmacoterapia e ajustes apropriados do tratamento. Exemplos de intervenções importantes que os farmacêuticos podem fazer incluem a identificação de pacientes que podem necessitar de modificações na farmacoterapia com base na atividade da doença, a recomendação de agentes alternativos para pacientes com contraindicações e o gerenciamento de interações medicamentosas. Além destas intervenções, os farmacêuticos também servem como valiosos educadores e defensores dos pacientes com EA. Eles fornecem informações cruciais sobre as opções de tratamento, abordam as preocupações dos pacientes e garantem técnicas de administração adequadas para agentes injetáveis. Além disso, os farmacêuticos podem colaborar com a equipa de saúde para otimizar o tratamento, monitorizar a segurança e eficácia e promover a adesão. Ao oferecer apoio individualizado, capacitar os pacientes com conhecimento e promover uma abordagem de atendimento centrada no paciente, os farmacêuticos contribuem significativamente para melhorar os resultados e melhorar a qualidade de vida dos indivíduos com EA.
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