Profilaxia de Tromboembolismo Venoso em Obstetrícia
Farmacêutica dos EUA . 2023;48(9):HS2-HS11.
RESUMO: O tromboembolismo venoso (TEV) é uma formação de trombo potencialmente fatal nas extremidades inferiores ou nos pulmões. O período obstétrico é um momento vulnerável, equilibrando o risco para o feto versus o risco para a mãe e caminhando na linha tênue da hemorragia versus trombo. Devido aos dados limitados disponíveis sobre a segurança de medicamentos durante o período obstétrico, os medicamentos profiláticos recomendados para TEV incluem heparina não fracionada e heparina de baixo peso molecular. Os farmacêuticos desempenham um papel fundamental na identificação de pacientes que podem estar em risco de TEV, aconselhando as pacientes sobre os riscos potenciais dos medicamentos pré-parto e pós-parto, bem como verificando se os pacientes estão recebendo as dosagens adequadas de medicamentos profiláticos.
O tromboembolismo venoso (TEV) é uma complicação da gravidez que muitos profissionais consideram difícil de controlar. Embora o TEV em pacientes obstétricas não seja comum, ele afeta aproximadamente 0,5 a 2 pacientes por 1.000 mulheres grávidas. 1 O TEV é a quinta principal causa de mortalidade materna (10,5%) nos Estados Unidos, precedida por condições cardiovasculares, infecções, cardiomiopatia e hemorragia. 1.2 Fatores que incluem medicamentos que atravessam a placenta ou aparecem no leite materno e o risco geral de danos fetais fazem com que muitos profissionais se preocupem em iniciar o tratamento profilático para TEV em gestantes. 1 Contudo, a profilaxia adequada de TEV em mães de alto risco pode ser a chave para prevenir complicações adicionais, incluindo enfarte do miocárdio, paralisia, acidente vascular cerebral e morte durante ou após o parto. 3
TEV é a formação de um coágulo dentro de um vaso sanguíneo dos pulmões e/ou extremidades inferiores. 4 Oitenta por cento das complicações relacionadas ao TEV na gravidez estão ligadas à origem venosa. 1.3 Supõe-se que o TEV tenha evoluído como mecanismo compensatório devido ao risco de hemorragia durante o período obstétrico. 5 A trombose venosa profunda (TVP) é mais comum, ocorrendo em 80% em comparação com a embolia pulmonar (EP), que ocorre em 20% dos casos de TEV associados à gravidez. 1 O período pré-parto aumenta o risco de TEV em 5 vezes em estudos de comparação de idades. 1 O período mais vulnerável para pacientes obstétricas é o pós-parto, com um aumento médio de risco de 15 a 35 vezes. 1 Durante o período pós-parto, o risco diminui rapidamente após as primeiras 3 a 6 semanas, mas não retorna aos valores iniciais até 12 semanas após o parto. 1
Desde 1987, o CDC rastreia as causas da mortalidade relacionada à gravidez usando o Sistema de Vigilância da Mortalidade na Gravidez. 2 Este programa de vigilância mostra uma tendência crescente de mortes relacionadas com a gravidez. 2 Em 1987, 7,2 por 100.000 nascidos vivos resultaram em mortalidade e, em 2019, a taxa aumentou para 17,6 por 100.000 nascidos vivos. 2 À medida que a taxa de mortalidade na gravidez aumenta, é imperativo olhar para as principais causas de mortalidade nesta população e familiarizar-se com as opções profiláticas e de tratamento para diminuir o risco de complicações.
Fisiopatologia do TEV em Obstetrícia
A estabilidade hemodinâmica durante a gravidez é um equilíbrio delicado entre hemorragia e hipercoagulabilidade, pois ambas são as principais causas de mortalidade relacionada à gravidez. 2 Este equilíbrio é mantido por pró-coagulantes naturais, como trombina, fator de von Willebrand, espécies reativas de oxigênio, fator tecidual, inibidor do ativador do plasminogênio-1 e os fatores anticoagulantes opostos, incluindo trombomodulina, ativador do plasminogênio do tipo tecidual, antitrombina e proteoglicanos semelhantes à heparina. . 5 Devido à falta de pesquisas em mulheres grávidas, existem poucos dados analíticos para apoiar a via direta do TEV em obstetrícia. 6 O risco de hemorragia versus tromboembolismo em pacientes obstétricas depende fortemente de fatores de risco independentes do paciente. 7 O risco também está relacionado às alterações hormonais na gravidez em relação ao estado pré-gravidez. 7 Estas alterações podem permitir a hipercoagulabilidade do sangue, levando a um risco aumentado de desenvolvimento de TEV e complicações subsequentes. 6 O estrogênio é o principal hormônio afetado durante a gravidez. O aumento constante dos níveis de estrogênio circulante aumenta a viscosidade do sangue, os fatores de coagulação VII, VIII e X, bem como outros pró-coagulantes discutidos anteriormente. 6 Quando uma paciente obstétrica desenvolve TEV, muitas vezes é visto como um trombo proximal quando ocorre devido ao aumento dos níveis de estrogênio. 3 Geralmente, uma TVP que se desenvolve durante a gravidez tem maior probabilidade de ser grande e localizada na extremidade inferior esquerda; no entanto, o mecanismo exato desta tendência é desconhecido. 3 A TVP pélvica ocorre quase exclusivamente na gravidez, ocorrendo em 10% das pacientes obstétricas. 3 A hipercoagulabilidade do sangue durante a gravidez leva a uma alteração do fluxo sanguíneo, e este processo é potencialmente o fator que mais contribui para o desenvolvimento de TEV durante a gravidez. 3.8 A teoria desenvolvida por Rudolf Virchow explica que o TEV pode estar relacionado a três fatores: hipercoagulabilidade do sangue, alteração do fluxo sanguíneo através dos vasos e lesão vascular ou endotelial. 8 A presença destes fatores de risco está frequentemente associada e leva a um risco aumentado de desenvolver TEV. 8 Aproximadamente 80% dos pacientes com TEV apresentam um fator direto que pode estar ligado à tríade de Virchow (ver TABELA 1 ). 8
A história prévia de TEV é um dos maiores fatores de risco para uma mulher desenvolver TEV durante o período obstétrico; até 25% dos eventos são resultado de recorrência. Porém, com anticoagulação adequada, foi observada diminuição na recorrência de TEV de 12,2% para 2,4%. 3 Outros fatores de risco pertinentes a pacientes obstétricas, incluindo trombofilia, condições médicas que aumentam o risco de TEV, gestação múltipla, hiperêmese, transfusões durante a gravidez, infecção pós-parto, distúrbios de fluidos e/ou eletrólitos e parto cesáreo, aumentam o risco de TEV. 5
Um estudo sobre a incidência, risco e mortalidade de TEV durante a gravidez que analisou 9.058.162 gestações descobriu que a idade é diretamente proporcional ao risco de desenvolvimento de TEV. O estudo mostrou a menor associação de risco com mulheres de 20 a 24 anos. À medida que a idade aumentou para 35 anos ou mais, a associação de risco foi muito maior do que a dos seus homólogos mais jovens. 5 O mesmo estudo descobriu que as mulheres negras correm um risco maior e as mulheres de ascendência asiática ou hispânica estavam entre as menos propensas a desenvolver TEV durante a gravidez ou no período pós-parto. 5
Outros mecanismos propostos de coagulação na gravidez incluem hipóxia ou uma reação inflamatória que ativa as células endoteliais durante a gravidez, aumentando a resposta da cascata de coagulação e diminuindo ainda mais os fatores de anticoagulação normalmente presentes. 6 Muitos medicamentos também podem impactar os fatores da tríade de Virchow, inclinando ainda mais a escala do equilíbrio hemostático. 6 Os medicamentos que podem influenciar os fatores da tríade de Virchow, tornando os pacientes com maior risco de TEV, incluem 5-fluorouracil, antraciclinas, everolimus e outros alvos mecanísticos dos inibidores da rapamicina, inibidores seletivos da recaptação da serotonina, antipsicóticos, inibidores da ciclooxigenase-2, glicocorticóides, heparina e administração de eritropoetina humana recombinante. 6
Medicamentos
A escolha da medicação para profilaxia e tratamento do TEV é importante na população de pacientes obstétricas, pois pode ser a diferença entre a vida e a morte. Muitos medicamentos utilizados para anticoagulação, independentemente da gravidez, têm o potencial de atravessar a placenta, transferir-se para o leite materno ou resultar em teratogenicidade. 6 Outra limitação para a escolha do tratamento durante o período obstétrico é a falta de estudos clínicos e dados humanos sobre as opções de medicamentos. 6 A restrição ética dos ensaios clínicos durante o período vulnerável da gravidez limitou os dados a estudos retrospectivos e pesquisas em animais. Os medicamentos profiláticos recomendados tanto para o pré-parto quanto para o pós-parto são a heparina de baixo peso molecular (HBPM) e a heparina não fracionada (HNF), de acordo com o Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas (ACOG), e apenas a HBPM é recomendada pela Sociedade de Obstetras e Ginecologistas do Canadá. 1,9 A dosagem de HBPM e HNF é baseada em estratégia de dosagem baixa ou intermediária; as dosagens podem ser ajustadas a partir da dose profilática típica com base no nível de risco e ganho de peso associado à gravidez (ver MESA 2 ). 7
Devido à pesquisa limitada e ao alto risco que o TEV representa, as mulheres com maior risco de TEV devido a válvula cardíaca mecânica ou história de recorrência de TEV em anticoagulação completa devem ser recomendadas contra a gravidez. Foi comprovado que a varfarina tem extensos efeitos teratogênicos e, portanto, não é recomendada após as 6 semanas de gestação. 1.10 Embora os medicamentos anticoagulantes orais diretos (DOAC) não tenham dados suficientes para apoiar seu uso durante a gravidez, muitos esperam que a classe de medicamentos DOAC, incluindo apixabana, edoxabana, rivaroxabana e dabigatrana, atravesse a placenta. 11-14 O ACOG recomenda que qualquer mulher que esteja tomando DOAC ou varfarina em idade fértil seja aconselhada sobre os riscos potenciais associados e que sejam incentivados testes de gravidez regulares. quinze Se uma paciente desenvolver TVP 2 a 4 semanas antes do parto previsto, um filtro de veia cava inferior deve ser considerado. 1
Monitoramento
O manejo terapêutico de medicamentos anticoagulantes requer monitoramento rigoroso do hemograma completo (CBC), incluindo plaquetas, hemoglobina e hematócrito. 16,17 O monitoramento de sinais e sintomas de sangramento é essencial ao administrar anticoagulação profilática ou em dose de tratamento, especialmente em populações de alto risco, como obstetrícia. 16,17 Todas as pacientes obstétricas, independentemente do status de risco, devem ser monitoradas quanto a sinais e sintomas de trombose em exames físicos e laboratoriais. Exames como hemograma completo, dímero D, ultrassom ou tomografia computadorizada podem ser necessários se houver suspeita de trombo. 6
Prevenção no pré-parto
O tratamento profilático é indicado quando o risco de TEV é maior que os riscos potenciais associados a complicações e sangramento com HNF ou HBPM. 5 O maior benefício é observado em pacientes com histórico de trombose, pois essa população apresenta risco aumentado de recorrência. 5 Pacientes com trombofilia ou síndrome antifosfolipídica também podem se beneficiar da anticoagulação durante a gravidez. 5 De acordo com o ACOG e o American College of Chest Physicians (ACCP), o manejo farmacológico é recomendado em pacientes com história de TEV na gravidez ou relacionado ao estrogênio e em mulheres com TEV recorrente. 18 Em todas as gestações com risco de TEV que não atendam aos critérios de manejo farmacológico, recomenda-se vigilância clínica e a paciente deve ser informada sobre os sinais e sintomas de TEV. 5 Os sinais/sintomas sobre os quais educar o paciente incluem dor/inchaço nas pernas, pele quente ao toque, descoloração vermelha, falta de ar inexplicável, respiração rápida e dor no peito. 19 Se o parto for esperado ou agendado, suspender o tratamento anticoagulante por 24 horas. 5 O bloqueio neuroaxial deve ser mantido por 10 a 12 horas após a última dose profilática de HBPM ou 24 horas após a dose terapêutica. 1
Prevenção no pós-parto
O período pós-parto apresenta maior risco de TEV em pacientes obstétricas. 1 Os pacientes podem optar por dispositivo pneumático até ambulatorial; no entanto, o uso é controverso. vinte Os dispositivos pneumáticos na gravidez não apresentam evidências suficientes, mas podem diminuir modestamente o risco de TVP sem os riscos associados à anticoagulação. vinte O ensaio CLOTS 3 mostrou que os pacientes em recuperação de acidente vascular cerebral beneficiaram de dispositivos pneumáticos enquanto estavam imóveis. vinte e um Um estudo randomizado e controlado de 49 pacientes submetidas a parto cesáreo utilizou dispositivos de compressão pneumática versus os cuidados habituais e descobriu que não houve diferença nos marcadores de fibrinólise entre os braços de tratamento. 22 Os pacientes entrevistados sobre as desvantagens do uso de dispositivos pneumáticos relataram que as pernas ficam quentes e suadas como as mais comuns, seguidas de restrição de movimentos e inconveniências. 23 Se a anticoagulação tradicional for recomendada, a medicação não deve ser iniciada antes de 4 a 6 horas após o parto vaginal e 6 a 12 horas após a cesariana para minimizar complicações hemorrágicas associadas ao parto. 1 Os critérios para anticoagulação no pós-parto são menos rigorosos devido ao risco aumentado de TEV e não apresentam mais o risco associado de dano fetal. 5
Papel do Farmacêutico
O papel do farmacêutico na prevenção do TEV em pacientes obstétricas reside principalmente na educação sobre os riscos associados aos medicamentos anticoagulantes em mulheres em idade fértil e pacientes obstétricas. Depois que uma paciente inicia a anticoagulação pré-parto ou pós-parto, o farmacêutico verificará se a paciente está recebendo a dose correta (baixa, intermediária ou tratamento) e a duração apropriada para o período de gravidez em que a paciente está atualmente. papel na triagem de pacientes que podem estar em alto risco de TEV e na recomendação de vigilância clínica ou terapia anticoagulante. Por último, como farmacêuticos, deve-se levar em consideração as condições médicas, medicamentos e estilo de vida atuais e passados de cada paciente para ver o paciente como um todo e fornecer cuidados centrados no paciente em relação à profilaxia de TEV.
Conclusão
Existem muitos fatores de risco diferentes para TEV a serem considerados em pacientes obstétricas, como riscos específicos do paciente, risco fisiopatológico de hipercoagulabilidade e riscos inerentes associados ao período pré-parto ou pós-parto. Como profissionais, é essencial identificar pacientes que possam se beneficiar de vigilância clínica, dispositivos pneumáticos e/ou medicamentos anticoagulantes. Identificar pacientes de alto risco e avaliar cuidadosamente os riscos de coagulação e hemorragia pode ser a chave para diminuir o número de pacientes que apresentam TEV e, subsequentemente, o número de pacientes com complicações de TEV, incluindo paralisia, acidente vascular cerebral, infarto do miocárdio e morte. O objetivo geral como prestadores de cuidados de saúde é fornecer cuidados centrados no paciente. O TEV em obstetrícia é um exemplo importante de quando considerar todos os fatores e adotar uma abordagem interdisciplinar é essencial para os resultados dos pacientes.
REFERÊNCIAS
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