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Atualização das Diretrizes de Tratamento da DPOC

farmácia americana . 2022;47(12):32-36.





ABSTRATO: Nos Estados Unidos e no mundo, a doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) carrega uma grande carga de mortalidade e morbidade. Como a grande maioria dos casos de DPOC se deve ao tabagismo, ela continua sendo uma doença altamente evitável. Os sintomas característicos da DPOC incluem dispneia que piora progressivamente, tosse crônica, produção de escarro e infecções recorrentes do trato respiratório inferior, e um diagnóstico clínico pode ser confirmado com o uso de medidas de espirometria. Esforços recentes também se concentraram na identificação do grau de dispneia e comprometimento da qualidade de vida ao determinar o curso de tratamento ideal. Infelizmente, o tratamento ideal da DPOC continua a ser um desafio terapêutico, uma vez que os medicamentos atuais disponíveis para a DPOC em grande parte não modificam o curso da doença. A cessação do tabagismo em pacientes que são fumantes atuais tem a maior propensão para diminuir a carga da doença e deve sempre permanecer uma prioridade para os médicos. A seleção do tratamento é guiada pela gravidade dos sintomas, medidas de espirometria e risco de exacerbação.



Nos Estados Unidos, a doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) carrega uma grande carga de morbidade e mortalidade para os pacientes. Em 2020, a DPOC foi a quinta principal causa de morte por doença, depois de doenças cardíacas, câncer, morte por COVID-19 e acidente vascular cerebral. 1 Infelizmente, ao contrário dos padrões observados com outras doenças, a prevalência e a mortalidade por DPOC continuam a aumentar e as taxas de mortalidade dobraram em um período de 30 anos. 23 Como a grande maioria dos casos de DPOC se deve à exposição ao tabaco, a DPOC é considerada uma doença amplamente evitável.

Anualmente, as diretrizes da Iniciativa Global para Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (GOLD) são atualizadas. Essas diretrizes fornecem uma visão geral abrangente da abordagem de gerenciamento de um paciente que vive com DPOC, incluindo estratégias de diagnóstico, avaliação e tratamento. Em 2022, as diretrizes foram atualizadas para incluir recomendações para vacinação contra COVID-19 em pacientes com DPOC, sintomas para incluir manifestações clínicas inespecíficas, como fadiga, e atualizações baseadas em evidências sobre terapias tradicionais utilizadas na DPOC. 4

Bronquite x Enfisema

A DPOC é frequentemente vista como um termo abrangente para duas doenças subjacentes principais: enfisema e bronquite crônica. 5 Embora as diretrizes GOLD não usem os termos “bronquite crônica” ou “enfisema” para definir a DPOC, é importante entender esses termos, pois são frequentemente usados ​​na prática clínica para descrever a patologia da DPOC. O enfisema é uma doença progressiva causada por danos aos alvéolos nos pulmões. Com o tempo, o enfisema faz com que as paredes dos alvéolos sejam danificadas e, por fim, se rompam. O dano aos alvéolos leva a bolsas de ar maiores e a uma diminuição da área de superfície nos pulmões, dificultando a respiração. 6 A bronquite é definida como inflamação das vias aéreas, ou brônquios, nos pulmões. A bronquite aguda geralmente é causada por uma infecção e tende a ser autolimitada. A bronquite crônica, por outro lado, se desenvolve por um período de tempo muito mais longo e os sintomas nunca desaparecem totalmente. A inflamação crônica dos brônquios leva a um aumento da produção de muco nos pulmões, causando dificuldades respiratórias. A bronquite crônica é classificada pela presença de tosse e produção de escarro por pelo menos 3 meses em cada um dos 2 anos consecutivos. 4.7



Fatores de risco

Um componente importante na prevenção e tratamento da DPOC é identificar e abordar os fatores de risco. A DPOC pode surgir de uma variedade de fatores de risco, sendo o mais proeminente o tabagismo. 4 De fato, dados de 2017 mostraram que adultos classificados como fumantes atuais tinham uma prevalência de DPOC ajustada para a idade de 15,2%, em comparação com 7,6% em ex-fumantes e 2,8% em nunca fumantes. 8 O tabagismo também está relacionado a uma alta taxa de mortalidade em pacientes com DPOC. Aproximadamente 80% das mortes associadas à DPOC são atribuídas ao tabagismo. 9 No entanto, 25% dos pacientes diagnosticados com DPOC nunca usaram produtos do tabaco. 10 Esses pacientes podem ter sido expostos a outros fatores de risco potenciais, incluindo a inalação de produtos químicos perigosos, como poluentes do ar e poeiras, fumaças e gases ocupacionais. Além disso, características específicas do hospedeiro, como anormalidades genéticas ou desenvolvimento pulmonar anormal durante a gravidez e a infância, podem levar ao comprometimento da função pulmonar e aumentar o risco de desenvolver DPOC. 4

Apresentação clínica

Os sintomas característicos da DPOC incluem dispneia que piora progressivamente, tosse crônica, produção de escarro e infecções recorrentes do trato respiratório inferior. 4 Deve-se notar, no entanto, que os pacientes com DPOC apresentam ampla variabilidade interpaciente e intrapaciente. Curiosamente, alguns pacientes com limitação grave do fluxo aéreo podem ser assintomáticos. onze Portanto, uma história clínica completa dos sintomas e fatores de risco é necessária para estabelecer uma base para a espirometria. Em última análise, o diagnóstico de DPOC é em grande parte de natureza clínica.

Triagem e Diagnóstico

A triagem global para DPOC não é recomendada na população em geral; no entanto, um diagnóstico de DPOC deve ser considerado em qualquer paciente com exposição aos fatores de risco e apresentação dos sintomas característicos mencionados anteriormente. Em pacientes com suspeita de DPOC, a espirometria pode auxiliar na confirmação do diagnóstico. A espirometria pode ainda ser utilizada para auxiliar na avaliação da gravidade da DPOC. 4



A espirometria permite a medição objetiva da limitação do fluxo aéreo. Para obter resultados consistentes, a espirometria deve ser realizada após a administração de uma dose apropriada de pelo menos um broncodilatador inalatório de ação curta. No que se refere à DPOC, a espirometria fornece duas variáveis ​​principais, capacidade vital forçada (CVF) e volume expiratório forçado em 1 segundo (VEF 1 ). A CVF é uma medida do volume de ar que pode ser exalado com força após uma inalação completa. VEF 1 é uma medida do volume de ar que pode ser exalado com força em 1 segundo. A razão desses dois valores (VEF 1 /FVC) é calculado e usado para determinar um diagnóstico de DPOC. VEF pós-broncodilatador 1 /FVC <0,70 indica limitação persistente do fluxo aéreo. Pacientes com exposição a fatores de risco previamente listados, demonstrando sintomas clássicos de DPOC e VEF 1 /FVC <0,70 preencheria os critérios diagnósticos para DPOC. 4 Uma vez feito o diagnóstico de limitação do fluxo aéreo, é importante garantir que a limitação do fluxo aéreo seja irreversível, fator prudente na distinção entre asma e DPOC. 12

A gravidade da limitação do fluxo aéreo também pode ser classificada com base nos resultados espirométricos. TABELA 1 mostra a classificação da limitação do fluxo aéreo em pacientes com DPOC. É importante notar, no entanto, que a gravidade da limitação do fluxo aéreo nem sempre se correlaciona com a intensidade ou frequência dos sintomas do paciente. Portanto, é imperativo que a avaliação de um paciente com DPOC inclua uma revisão abrangente dos sintomas do paciente. O diagnóstico e o tratamento precoces devem ser uma meta, pois as terapias podem potencialmente preservar e retardar a perda progressiva da função pulmonar. 4.10



Uma avaliação abrangente da DPOC de um paciente inclui mais do que apenas classificações de espirometria. Uma vez estabelecida a gravidade da limitação do fluxo aéreo, a gravidade dos sintomas e o risco de exacerbações também devem ser avaliados. Atualizações recentes de diretrizes mudaram para uma avaliação mais abrangente do impacto da DPOC na saúde geral e na qualidade de vida do paciente. Essa avaliação abrangente pode ser obtida por meio da conclusão da Escala de Dispnéia do Conselho de Pesquisa Médica Modificada (mMRC) e do Teste de Avaliação de DPOC (CAT). 4

A escala de dispnéia mMRC classifica os pacientes em uma escala de 0 a 4 com base em seu grau de falta de ar (0 implica dispnéia apenas com exercícios extenuantes, enquanto uma pontuação de 4 representa dispnéia com atividade mínima). 13 Isso, em combinação com o número de exacerbações experimentadas pelos pacientes, pode quantificar a gravidade dos sintomas. O CAT, em contraste, pode ser utilizado para quantificar os efeitos da DPOC no estado geral de saúde. Esta é uma avaliação de oito questões que podem ser pontuadas de 0 a 40, com pontuações mais altas refletindo um maior impacto da DPOC na vida cotidiana. 14 Cumulativamente, essa avaliação tridimensional pode quantificar a gravidade da doença e direcionar as abordagens de tratamento.



Tratamento

Uma variedade de abordagens de tratamento pode ser considerada em pacientes diagnosticados com DPOC e inclui modalidades não farmacológicas e farmacológicas. Para pacientes que atualmente fumam, a cessação do tabagismo deve ser altamente priorizada. Nos fumantes atuais, a cessação do tabagismo tem se mostrado a estratégia mais eficaz para reduzir a progressão da doença, retardar o declínio pulmonar residual e diminuir a mortalidade geral. quinze No entanto, a cessação do tabagismo pode ser um desafio para os pacientes. Para os pacientes que tentam parar de fumar, estima-se que menos de 25% continuarão em abstinência após um período de 6 a 12 meses. 16 O que se sabe, no entanto, é que as intervenções comportamentais em combinação com entidades farmacológicas parecem ser mais eficazes em aumentar as taxas de sucesso. Uma variedade de agentes farmacológicos está disponível para auxiliar na cessação do tabagismo, incluindo produtos de nicotina (pastilhas, chicletes, adesivos), bupropiona e vareniclina. Independentemente da abordagem de tratamento, a recaída é comum e os pacientes devem ser informados de que muitas vezes são necessárias várias tentativas de parar de fumar antes que a cessação total seja alcançada. onze

Outras abordagens não farmacológicas para pacientes que vivem com DPOC incluem a manutenção atualizada das vacinas contra influenza, pneumococo e TDAP. Aqueles com mais de 50 anos de idade também devem receber a vacina contra o zoster. Em 2022, as diretrizes GOLD foram atualizadas para incluir uma recomendação de que todos os pacientes com DPOC também recebam vacinação contra COVID-19. Em pacientes com dispnéia sintomática ou que apresentaram exacerbação recente, a reabilitação pulmonar também deve ser considerada. A reabilitação pulmonar demonstrou melhorar os sintomas de dispneia, a tolerância ao exercício e o estado geral de saúde, além de reduzir o risco de hospitalização em pacientes com exacerbação recente. Estudos sugerem que a reabilitação pulmonar também pode reduzir a ansiedade geral e a depressão relacionada ao processo da doença. 4 No entanto, os efeitos sustentados da reabilitação pulmonar parecem incertos. Em um estudo que avaliou os efeitos sustentados da reabilitação pulmonar em 156 pacientes com DPOC, um programa abrangente de reabilitação pulmonar de 8 semanas melhorou significativamente a dispneia, a qualidade de vida e os escores de ansiedade e depressão em curto prazo. Ao observar os benefícios sustentados, em 2 anos, parece que o programa de reabilitação pulmonar de 8 semanas demonstrou melhora sustentada nos escores de ansiedade e qualidade de vida. 17



Abordagens de Tratamento Farmacológico

Uma variedade de entidades farmacológicas está disponível para o manejo da DPOC. Foi demonstrado que o manejo farmacológico da DPOC reduz os sintomas, reduz as exacerbações e melhora o estado geral de saúde. Existem evidências conflitantes sobre os benefícios dos tratamentos da DPOC na redução do declínio pulmonar residual, e parece que esses benefícios dependem em grande parte do paciente. 4 Como mencionado anteriormente, o único mecanismo certo para reduzir a progressão da doença e prevenir a mortalidade relacionada à doença é implementar estratégias de cessação do tabagismo em pacientes que atualmente fumam. Em termos de terapêutica, a única entidade que demonstrou em vários estudos reduzir a mortalidade em pacientes com DPOC é a oxigenoterapia de longo prazo. 4

Conforme mencionado anteriormente, as diretrizes GOLD enfatizam uma abordagem abrangente para avaliar a DPOC, incluindo a gravidade dos sintomas, risco de exacerbações e efeitos no estado geral de saúde. Cumulativamente, eles orientam as decisões de gerenciamento.



Os broncodilatadores, idealmente na formulação inalatória, são a base do manejo da DPOC e devem ser recomendados para todos os pacientes com DPOC. O uso de broncodilatadores demonstrou melhorar o VEF 1 e melhorar o controle dos sintomas. 4 Os broncodilatadores de curta duração, seja na forma de beta-2 agonista de curta duração (SABA) ou antagonista muscarínico de curta duração (SAMA), podem ser utilizados em pacientes sintomáticos apenas ocasionalmente (Grupo A) ou para alívio rápido em todos os pacientes em terapia de controle de fundo. 4

Para pacientes que atendem aos critérios para DPOC Grupo B, recomenda-se um broncodilatador de longa duração. No entanto, não há diretrizes claras para o agente preferido nessa população de pacientes. Foi demonstrado que os beta-2 agonistas de longa duração (LABAs) e os antagonistas muscarínicos de longa duração (LAMAs) reduzem os sintomas e melhoram a função pulmonar geral, e a seleção do paciente deve ser baseada na resposta individualizada.

É importante observar que os LAMAs parecem ser superiores quando comparados aos LABAs na redução das taxas gerais de exacerbação e, portanto, devem ser considerados preferenciais em pacientes com DPOC com risco moderado/alto de exacerbação e em pacientes com DPOC Grupo C, que exibem um risco basal mais alto de exacerbações. Se houver dispneia persistente com a monoterapia de qualquer um dos broncodilatadores, a terapia combinada com LABAs e LAMAs também pode ser considerada como próximo passo. A terapia combinada com LABA e LAMA demonstrou ser superior a qualquer um dos agentes usados ​​isoladamente. 4 Uma revisão da Cochrane realizada em 2018 avaliou a segurança e a eficácia de várias abordagens de tratamento na DPOC. Eles avaliaram a monoterapia com LAMA ou LABA e a terapia combinada com LAMA/LABA ou LABA/corticosteroides inalatórios (ICS). Um total de 99 estudos com mais de 100.000 pacientes foram incluídos na análise. Os resultados demonstraram que o controle dos sintomas e a qualidade de vida melhoraram significativamente nos grupos combinados quando comparados com a monoterapia.

O maior efeito do tratamento, no entanto, foi observado na redução da exacerbação com a terapia combinada LABA/LAMA, seguida pelo tratamento com LAMA. O uso de LABA/LAMA em combinação diminuiu as exacerbações moderadas a graves em comparação com a combinação LABA/ICS, monoterapia com LAMA e monoterapia com LABA na população de alto risco (taxas de risco de rede [HRs] 0,86 [intervalo de credibilidade de 95% (CrI) 0,76 a 0,99]; 0,87 [95% CrI 0,78 a 0,99]; e 0,70 [95% CrI 0,61 a 0,8], respectivamente). O uso da monoterapia com LAMA também demonstrou diminuir as exacerbações moderadas a graves em comparação com a monoterapia com LABA nas populações de alto e baixo risco (rede HR 0,80 [95% CrI 0,71 a 0,88] e 0,87 [95% CrI 0,78 a 0,97], respectivamente). A combinação LABA/LAMA também reduziu significativamente as exacerbações graves quando comparada com LABA/ICS e LABA nas populações de alto risco. 18 No geral, os LAMAs parecem ser superiores aos LABAs na redução das exacerbações, conforme demonstrado também em outros ensaios clínicos. 4 O tratamento combinado com broncodilatadores de diferentes mecanismos pode fornecer um efeito aditivo, poupando os pacientes das toxicidades que ocorrem quando se aumenta a dose de um agonista beta-2 ou anticolinérgico.

Para pacientes com DPOC Estágio D, uma variedade de regimes de tratamento pode ser utilizada. Embora os LAMAs devam ser utilizados em todos os pacientes classificados como Estágio D e sejam considerados de primeira linha para a grande maioria dos pacientes, a terapia combinada com um LABA deve ser iniciada em pacientes altamente sintomáticos, definidos como pontuação CAT >20. Para pacientes que apresentam alto risco de exacerbações, pode-se considerar monoterapia ou terapia combinada com CI. Embora sejam considerados a base do cuidado no manejo da asma, os CIs têm utilidade limitada em pacientes com DPOC e, portanto, o uso generalizado de CIs na DPOC não é recomendado. 4

Estudos demonstraram que o tratamento de rotina com um ICS parece aumentar o risco de pneumonia em pacientes com doença grave, em vez de conferir um forte benefício ao tratamento. 4 É digno de nota, no entanto, que em pacientes com contagens basais de eosinófilos mais altas, o tratamento inicial geralmente é uma terapia combinada de ICS/LABA, devido à diminuição da taxa de exacerbações que ocorre com essa população de pacientes. 4 Esse benefício foi demonstrado em vários estudos, e foi levantada a hipótese de que o grau de eosinófilos pode ser utilizado para derivar o benefício do tratamento. Uma meta-análise incluiu cinco estudos de mais de 13.000 pacientes com DPOC moderada a grave. Pacientes com contagem de eosinófilos no sangue > 2% que foram tratados com ICS tiveram uma redução estatisticamente significativa nas exacerbações quando comparados ao tratamento com placebo (razão de risco, 0,816; IC 95%, 0,67-0,99; P = 0,03). Como era esperado, houve um aumento significativo do risco de desenvolver pneumonia em pacientes tratados com um CI. Curiosamente, os pacientes com DPOC moderada a grave que apresentavam contagens de eosinófilos <2% não apresentaram diferenças significativas nas taxas de exacerbações quando comparados com placebo, apoiando ainda mais a noção de que as contagens de eosinófilos poderiam ser utilizadas para prever o benefício do tratamento com CI. 19

Uma análise cuidadosa de risco versus benefício deve ser realizada antes do início do CI. Em última análise, o CI pode ser considerado como tratamento adjuvante a um ou mais broncodilatadores em pacientes com história de exacerbações frequentes de natureza moderada ou grave ou em pacientes com evidência de asma ou eosinófilos elevados. 4 Consideração especial para iniciar agentes ICS deve ser dada a pacientes com maior risco de desenvolver pneumonia com ICS, incluindo pacientes que fumam, indivíduos com idade > 55 anos, baixo IMC ou pacientes com limitação grave do fluxo aéreo. 4

A terapia tripla pode ser considerada com LAMA/LABA/ICS em pacientes com histórico de exacerbações graves. Os benefícios da terapia tripla na redução das exacerbações foram demonstrados no estudo ETHOS. O estudo ETHOS foi um estudo randomizado e controlado de mais de 8.000 pacientes com DPOC moderada a grave. Os pacientes que tiveram pelo menos uma exacerbação no último ano foram randomizados para um dos quatro grupos de tratamento que incluíam regimes de terapia tripla e dupla. Os grupos de tratamento incluíram 1) doses inaladas duas vezes ao dia de terapia tripla em duas doses diferentes (glicocorticoide inalatório [320 µg ou 160 µg de budesonida], um LAMA [18 µg de glicopirrolato] e um LABA [9,6 µg de formoterol]); 2) LAMA + LABA (18 µg de glicopirrolato mais 9,6 µg de formoterol); ou 3) ICS (320 µg de budesonida) + LABA (9,6 µg de formoterol). O endpoint primário foi a taxa anual (o número médio estimado por paciente por ano) de exacerbações de DPOC moderadas ou graves.

Na conclusão do período de tratamento de 52 semanas, os pacientes tratados com terapia tripla, em ambas as doses, tiveram uma taxa significativamente menor de exacerbações de DPOC quando comparados com qualquer um dos braços da terapia dupla. Como esperado, a taxa de pneumonia em pacientes tratados com ICS foi maior do que a observada sem esse componente de tratamento. No entanto, o estudo demonstrou que a terapia tripla pode reduzir a taxa de exacerbação em pacientes de alto risco com DPOC moderada a grave. vinte Em uma análise mais aprofundada do estudo ETHOS, parece haver um benefício de mortalidade também em pacientes com terapia tripla. A terapia tripla de ICS de alta dose foi associada a um risco significativamente menor de morte quando comparada à terapia dupla LAMA/LABA (HR, 0,51; 95% CI, 0,33-0,80; não ajustado P = 0,0035). Nenhum benefício de mortalidade foi conferido ao comparar a terapia tripla com ICS com terapia com ICS/LABA ou com doses mais baixas de ICS como terapia tripla. vinte e um No entanto, os efeitos adversos dos CIs parecem ser dependentes da dose, portanto, uma análise cuidadosa de quem iniciar a terapia é importante antes de iniciar altas doses de CIs.

Conclusão

A DPOC é uma doença pulmonar caracterizada por uma piora progressiva da função pulmonar e aumento da dificuldade respiratória. A DPOC pode ser diagnosticada e classificada com base nos resultados da espirometria, bem como na frequência e gravidade dos sintomas característicos e exacerbações. O método mais benéfico para retardar a progressão da DPOC e diminuir a mortalidade é instituir terapia adequada para parar de fumar em pacientes que são fumantes atuais. Para pacientes que necessitam de terapia farmacológica para tratar a DPOC, os broncodilatadores inalatórios continuam sendo a base da terapia, e a monoterapia com um LAMA ou LABA pode ser suficiente para reduzir e prevenir os sintomas em alguns pacientes. Os corticosteroides inalatórios podem ser considerados em populações específicas, incluindo aquelas com alto risco de exacerbações ou contagens basais elevadas de eopsinófilos, embora regimes de combinação estejam associados a um risco aumentado de efeitos adversos. Em última análise, a seleção da terapia medicamentosa deve considerar fatores e preferências específicos do paciente, bem como uma avaliação dos riscos e benefícios de cada medicamento.

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