Gerenciando distúrbios hipertensivos durante a gravidez
farmácia americana . 2022;48(2):22-28.
RESUMO: Os distúrbios hipertensivos na gravidez afetam 15 em cada 100 gestações nos Estados Unidos, colocando a mãe e o feto em risco de complicações a curto e longo prazo. À medida que mais mulheres engravidam em idade avançada, são obesas ou com problemas de saúde preexistentes, esse número provavelmente continuará a aumentar. Os farmacêuticos estão perfeitamente posicionados para intervir, fornecendo educação aos pacientes sobre fatores de risco, estratégias de mitigação e seleção de medicamentos.
A pressão arterial elevada (PA), ou hipertensão (HTN), é uma condição que aflige cerca de 50% dos adultos nos Estados Unidos. 1 Embora essa taxa tenha permanecido relativamente consistente nos últimos 20 anos, os dados mais recentes do CDC mostram o crescimento do número de mulheres com distúrbios hipertensivos na gravidez (HDP). 2 Em 2019, a prevalência de HDP entre as hospitalizações de parto nos EUA foi de 15,9%, um aumento de 2,6% em relação a 2017. As mulheres afro-americanas e não hispânicas americanas indianas/nativas do Alasca são afetadas desproporcionalmente, bem como aquelas que residem na mediana mais baixa quartil de renda familiar ou no Centro-Oeste e Sul dos EUA. Além disso, a pesquisa indica que o aumento na prevalência de HDP não é isolado nos EUA, mas é um problema mundial nos países desenvolvidos. Fatores de risco modificáveis em todo o mundo que contribuem para esse crescimento incluem aumento da idade materna e comorbidades maternas preexistentes (por exemplo, hipertensão, diabetes, doença renal crônica [DRC], obesidade). 3
As classificações de HDP são amplamente baseadas na idade gestacional no momento do diagnóstico de hipertensão e na presença de proteinúria. 3-5 O Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas (ACOG) classifica a HDP em quatro categorias, enquanto a Sociedade Internacional para o Estudo da Hipertensão na Gravidez (ISSHP) lista seis classificações principais (ver TABELA 1 ). Ao contrário dos critérios diagnósticos atuais do American College of Cardiology e da American Heart Association para hipertensão em pacientes não grávidas, o ACOG e o ISSHP definem a hipertensão como uma PA sistólica de 140 mmHg ou superior ou uma PA diastólica de 90 mmHg ou superior, ou ambas. A HDP está ligada ao aumento do risco de mortalidade materna e contribui para a morbidade materna e fetal/descendentes a curto e longo prazo. As complicações maternas de curto prazo podem incluir infarto do miocárdio (IM), acidente vascular cerebral, cardiomiopatia, dissecção espontânea da artéria coronária e hemorragia pós-parto; a longo prazo, as mulheres correm maior risco de desenvolver doenças cardiovasculares (HTN, dislipidemia, infarto do miocárdio, insuficiência cardíaca, fibrilação atrial, acidente vascular cerebral), diabetes e DRC. As complicações fetais de curto prazo podem incluir recém-nascidos pequenos para a idade gestacional, natimorto e parto prematuro, que podem levar a complicações de longo prazo.
hipertensão crônica
O diagnóstico de hipertensão crônica abrange mulheres que iniciam a gravidez com história prévia de hipertensão, desenvolvimento de hipertensão antes de 20 semanas de gestação ou hipertensão persistente além de 12 semanas após o parto. 6 A discrepância atual nos pontos de corte de PA usados para definir hipertensão para mulheres não grávidas, ≥130/80 mmHg, em comparação com mulheres durante a gravidez, ≥140/90 mmHg, criou incertezas no controle da PA e tratamento para mulheres diagnosticadas com hipertensão antes da gravidez. Estimativas divulgadas em 2019, que definiam HAS como PA ≥140/90 mmHg, situavam a prevalência de HAS em mulheres não grávidas em idade reprodutiva em 9,3%. 7 Durante a gravidez, a resistência vascular sistêmica diminui em resposta a um aumento fisiológico no volume plasmático e, reciprocamente, no débito cardíaco. 8 Para a maioria das mulheres, isso se correlaciona com uma diminuição da pressão arterial no meio do primeiro trimestre, que atinge seu ponto mais baixo por volta de 16 a 20 semanas de gestação. A diminuição da PA pode ser tão significativa quanto 10%, dificultando a detecção de todas as mulheres com hipertensão crônica se as PA pré-gestacionais forem desconhecidas.
Existem dois esquemas gerais de classificação para hipertensão crônica: um baseado na causa e outro no grau de elevação da PA. 6 Semelhante às pacientes hipertensas não grávidas, a maioria das mulheres diagnosticadas com hipertensão crônica na gravidez tem hipertensão essencial, ou elevação devido a caso desconhecido, com apenas 11% a 14% das pacientes com hipertensão secundária devido a condições renais, endócrinas ou vasculares subjacentes. Além disso, a hipertensão crônica pode ser classificada como leve, uma PA de 140-159 mmHg/90-109 mmHg, ou grave se as elevações da PA atingirem 160/110 mmHg ou mais. Os pacientes devem ter duas leituras clínicas de PA, com pelo menos 4 horas de intervalo, que estejam consistentemente elevadas para atender ao diagnóstico de hipertensão. O monitoramento domiciliar da PA pode ser considerado para descartar hipertensão do avental branco ou hipertensão mascarada.
Dado que a hipertensão crônica coloca a mãe e o feto em risco de complicações durante e após a gravidez, deve-se tomar cuidado para rastrear adequadamente, monitorar de perto e tratar essas mulheres. 6 As diretrizes de manejo clínico mais recentes publicadas pelo ACOG sobre o manejo da hipertensão crônica na gravidez (2018) fornecem recomendações conservadoras, que observam uma série de estudos em andamento que podem alterar a prática clínica. O automonitoramento da pressão arterial ou o monitoramento domiciliar era uma dessas áreas. O ensaio clínico randomizado BUMP1 avaliou o automonitoramento da PA com telemonitoramento em comparação com o monitoramento apenas nas consultas pré-natais (atendimento padrão) em mulheres com maior risco de pré-eclâmpsia. 9 O estudo falhou em mostrar uma diferença estatisticamente significativa no tempo para detecção de hipertensão entre as duas coortes. O ensaio clínico randomizado BUMP2 recrutou pacientes com hipertensão crônica ou gestacional para avaliar o papel do automonitoramento no controle da PA. 10 Os resultados não mostraram diferença estatisticamente significativa no controle da PA para as mulheres que realizaram o automonitoramento da PA em oposição àquelas que realizaram o monitoramento da PA apenas nas consultas de pré-natal. Embora o automonitoramento possa ser útil para pacientes que têm dificuldade em fazer consultas pré-natais, esses estudos não sugerem nenhum benefício claro para todos os pacientes, particularmente aqueles que são monitorados de perto por um profissional de saúde.
Uma vez feito o diagnóstico de hipertensão, seja ela crônica ou gestacional, a questão muda para o manejo da condição, pesando o risco do subtratamento com o dos agentes farmacológicos. Historicamente, as diretrizes favoreceram uma abordagem conservadora para o início do tratamento, colocando o limiar de PA para início ou titulação de anti-hipertensivos na gravidez em 160/110 mmHg. 6 Em abril de 2022, foram publicados os resultados do estudo Chronic Hypertension and Pregnancy (CHAP). onze Este ensaio clínico multicêntrico recrutou mulheres diagnosticadas com hipertensão antes de 23 semanas de gestação e as randomizou para receber terapia anti-hipertensiva em um limite de 140/90 mmHg (ativo) ou 160/110 mmHg (controle) para avaliar o benefício e a segurança da hipertensão leve tratamento. As mulheres no braço de tratamento ativo tiveram melhores resultados na gravidez (redução da pré-eclâmpsia com características graves, parto prematuro indicado por médicos, descolamento prematuro da placenta ou morte fetal/neonatal) sem aumento na incidência de peso ao nascer pequeno para a idade gestacional. O ACOG posteriormente divulgou um comunicado prático diminuindo o limiar de PA para início ou titulação de anti-hipertensivos na gravidez para 140/90 mmHg, observando que ainda são necessários ensaios para estabelecer uma meta de PA. 12 Atualmente, a recomendação para gestantes com hipertensão crônica em tratamento farmacológico é manter a PA entre 120/80 mmHg e 160/110 mmHg. 6 Para as mulheres que iniciam a gravidez com diagnóstico de hipertensão e estão recebendo terapia farmacológica, as diretrizes apoiam a continuação desse agente, desde que a medicação não represente risco para o feto.
Hipertensão Gestacional e Pré-eclâmpsia
A hipertensão gestacional é definida como hipertensão arterial que se desenvolve após 20 semanas de gestação. 13 Se isso não for bem controlado ou a mãe tiver outros fatores de risco, a hipertensão pode levar a uma condição grave chamada pré-eclâmpsia. A pré-eclâmpsia é a PA elevada após 20 semanas de gestação com disfunção de órgãos-alvo (ver MESA 2 ), o que coloca a mãe em risco aumentado de convulsões, coma e/ou morte. Há também taxas elevadas de morbidade e mortalidade fetal devido ao aumento do risco de trabalho de parto prematuro, restrição de crescimento e uma variedade de outras complicações. A identificação precoce de mulheres com maior risco de desenvolver hipertensão e pré-eclâmpsia é imperativa, pois medidas profiláticas podem ser tomadas para minimizar complicações para a mãe e o feto. 13-15 Os fatores de risco diretos incluem hipertensão crônica, história de pré-eclâmpsia em uma gravidez anterior ou história familiar de pré-eclâmpsia. Fatores adicionais, como apneia obstrutiva do sono, nuliparidade, gestações multifetais, obesidade, idade materna avançada, trombofilia, diabetes, etc., podem comprometer a função dos órgãos e afetar indiretamente o risco da mãe.
Os níveis de risco para o desenvolvimento de pré-eclâmpsia podem ser diminuídos por mudanças na dieta e na atividade física. 14.16 As recomendações dietéticas incluem limitar a ingestão de sal, beber de seis a oito copos de água por dia, evitar alimentos fritos/processados e evitar a cafeína. Os pacientes são encorajados a se exercitar regularmente; no entanto, eles devem descansar o suficiente e manter os pés elevados várias vezes ao dia. A Força-Tarefa de Serviços Preventivos dos EUA recomenda que pacientes de risco moderado a alto tomem aspirina em baixa dose após 12 semanas de gestação. 13,17,18 Metformina, sildenafil e estatinas foram investigados para terapia profilática, mas não foram recomendados para uso fora de ensaios clínicos.
Manejo da hipertensão e pré-eclâmpsia
O manejo da hipertensão na gravidez é o mesmo, independentemente do momento em que ela se desenvolve. 19h20 O objetivo é maximizar as opções não farmacológicas, por exemplo, dieta DASH, restrição de sódio e exercícios, com agentes farmacológicos adicionados conforme necessário. O manejo da pré-eclâmpsia também é uma combinação de modificações no estilo de vida e medicamentos anti-hipertensivos. O medicamento de escolha será baseado no histórico médico do paciente, no perfil de efeitos colaterais do agente, na gravidade e na disponibilidade do agente. Esses agentes incluem metildopa, labetalol, nifedipina, nicardipina, esmolol, hidralazina e nitroglicerina. 17.18
Metildopa : A metildopa atua ligando-se aos receptores alfa-2 adrenérgicos e reduzindo a resistência vascular periférica total. vinte e um Isso seria contra-indicado se o paciente tiver uma doença hepática ativa ou estiver tomando um inibidor da monoaminoxidase. Isso não deve ser usado para hipertensão pós-parto devido ao risco de depressão pós-parto. A metildopa também pode causar edema, granulocitopenia reversível, trombocitopenia reversível, anemia hemolítica, distúrbios hepáticos e/ou sedação. Isso pode ser usado para pré-eclâmpsia não grave, mas não é o preferido devido aos efeitos adversos. 19
Labetalol (uso off-label) : o labetalol bloqueia os receptores alfa e beta-adrenérgicos, o que diminui a resistência vascular e diminui a frequência cardíaca. 22 O labetalol pode causar lesão hepática ou hipotensão com ou sem síncope. Recém-nascidos expostos ao labetalol devem ser monitorados por 48 horas para bradicardia, hipoglicemia e depressão respiratória. O labetalol não deve ser usado em pacientes com asma, insuficiência cardíaca, bloqueio cardíaco maior que de primeiro grau, choque cardiogênico, bradicardia grave ou outras condições associadas a hipotensão grave. Isso é usado principalmente para pré-eclâmpsia aguda grave em formulações IV, mas também pode ser administrado por via oral para pré-eclâmpsia não grave. 19h20
Nifedipina (uso off-label) : A nifedipina é um bloqueador oral do canal de cálcio do tipo L e diminui a resistência vascular. Está disponível por via oral como formulações de liberação prolongada e liberação imediata. 23 A formulação de liberação prolongada é preferida devido ao risco de hipotensão/síncope. Isso é usado para hipertensão grave de início agudo em pré-eclâmpsia e eclâmpsia, bem como pré-eclâmpsia não grave. 19h20
Nicardipina : A nicardipina também é um bloqueador dos canais de cálcio. É administrado por via oral para hipertensão na gravidez, mas também é administrado como uma infusão intravenosa contínua de ação rápida para pré-eclâmpsia grave e eclâmpsia. 19h20 A formulação IV não tem ajustes renais ou hepáticos. 24
Esmolol (uso off-label) : Esmolol é um bloqueador beta-1 seletivo. É usado off-label para emergências hipertensivas, incluindo pré-eclâmpsia grave e eclâmpsia. vinte É administrado como uma infusão IV. Não há ajustes renais ou hepáticos. Isso é contraindicado para pacientes com bradicardia sinusal grave, bloqueio cardíaco maior que primeiro grau, síndrome do nódulo sinusal, insuficiência cardíaca descompensada, choque cardiogênico e hipertensão pulmonar. O uso de esmolol na gravidez apresenta risco de bradicardia fetal, restrição do crescimento, hipoglicemia e depressão respiratória. O recém-nascido deve ser monitorado por pelo menos 48 horas após o parto. 25
Hidralazina (uso off-label) : A hidralazina é um vasodilatador. É administrado por via oral para emergências hipertensivas na gravidez ou no pós-parto. vinte Há considerações de insuficiência renal ao programar as doses, mas não há ajustes hepáticos. É contraindicado em pacientes com doença arterial coronariana e cardiopatia reumática da válvula mitral. As mulheres correm o risco de desenvolver síndrome semelhante ao lúpus induzida por hidralazina após pelo menos 3 meses de terapia e devem ser monitoradas de perto após a terapia. 26
Nitroglicerina : A nitroglicerina IV é usada tanto para emergência hipertensiva quanto para relaxamento uterino. vinte Como também é usado adjuvante em pacientes com insuficiência cardíaca aguda descompensada para reduzir a sobrecarga de volume, esse medicamento é preferido para tratamento de pré-eclâmpsia grave se a paciente tiver edema pulmonar. Não há ajustes renais ou hepáticos. A nitroglicerina IV é contra-indicada em pacientes com aumento da pressão intracraniana. 27
Indução do parto : As recomendações atuais do Boletim 222 do ACOG afirmam que a indução do parto deve ser considerada para todas as gestantes após 34 semanas de gestação com doença hipertensiva grave e além de 37 semanas com doença hipertensiva leve. A indução do parto antes desse ponto está associada a taxas mais altas de internação em unidade de terapia intensiva neonatal, complicações respiratórias neonatais e morte neonatal. 13 No entanto, existem riscos maternos associados ao manejo expectante, como desenvolvimento de hemólise, enzimas hepáticas elevadas, síndrome de plaquetas baixas (HELLP), eclâmpsia, pré-eclâmpsia grave de início recente, doença tromboembólica, edema pulmonar, hemorragia pós-parto e descolamento prematuro da placenta. 13, 28 Em resumo, a indução do trabalho de parto está associada ao benefício materno, enquanto a conduta expectante visa o benefício neonatal. Riscos e benefícios devem ser avaliados para cada paciente. Certas condições da mãe e/ou do feto impedem o manejo expectante, incluindo hipertensão grave não controlada resistente a medicamentos anti-hipertensivos, síndrome HELLP, eclâmpsia, infarto do miocárdio, dores de cabeça persistentes ou dor epigástrica resistente ao tratamento, edema pulmonar, testes fetais anormais, morte fetal, etc. . 13
Eclampsia
A eclâmpsia é definida como convulsões ou coma de início recente (na ausência de condições causais, como epilepsia ou acidente vascular cerebral) em uma paciente com pré-eclâmpsia ou hipertensão gestacional e pode ocorrer antes, durante ou após o trabalho de parto. 13 Geralmente é precedido por uma fase prodrômica que consiste em dores de cabeça persistentes, visão turva, fotofobia e estado mental alterado, mas pode ocorrer sem sinais de alerta. Também pode ocorrer em mulheres que não apresentam sinais clássicos ou diagnóstico prévio de pré-eclâmpsia. É importante notar que apenas uma pequena proporção de mulheres com pré-eclâmpsia desenvolverá convulsões eclâmpticas sem profilaxia e que a progressão da pré-eclâmpsia para eclâmpsia não é linear.
Manejo da Eclâmpsia
Sulfato de magnésio : O sulfato de magnésio está associado à melhora da morbidade fetal e materna e é superior à fenitoína, diazepam e nimodipina na redução de convulsões eclâmpticas. Por causa disso, o ACOG Practice Bulletin 222 o lista como a escolha preferencial para o tratamento e prevenção de convulsões eclâmpticas iniciais e recorrentes. 13.17 O regime de dosagem recomendado para sulfato de magnésio para eclâmpsia é uma dose de ataque de 4 a 6 g IV infundida durante 15 a 20 minutos, seguida por uma infusão de manutenção de 2 g/hora. 17 Em caso de convulsão durante a infusão, pode ser administrado um bolus de 2 g, mas a dose diária máxima não deve exceder 8 g. As benzodiazepinas e a fenitoína só devem ser utilizadas no contexto do tratamento epiléptico ou quando o sulfato de magnésio não estiver disponível ou for contra-indicado. 13 Algumas situações em que o sulfato de magnésio seria contraindicado incluem miastenia gravis, hipocalcemia, insuficiência renal moderada a grave, isquemia cardíaca, bloqueio cardíaco ou miocardite. O trabalho de parto nunca deve ser induzido antes da estabilização materna. 13
Gerenciamento de apreensão
Para um lembrete importante sobre o manejo de uma convulsão, consulte TABELA 3 . 29 Durante uma convulsão de eclâmpsia, o feto pode desenvolver bradicardia relacionada à hipóxia, mas geralmente se recupera. 17
Síndrome HELLP
A síndrome HELLP é uma complicação rara comumente mal diagnosticada por apresentar sintomas muito gerais: mal-estar, dor epigástrica, náuseas e vômitos e cefaléia. 30 A patogênese não é bem compreendida e nenhum fator precipitante comum foi encontrado. A indução do parto é indicada a partir de 34 semanas de gestação se HELLP for diagnosticada ou se a condição materna ou fetal piorar. Antes desse ponto, o manejo expectante inclui a administração de corticosteroides e sulfato de magnésio. As gestantes diagnosticadas com a síndrome HELLP têm maior probabilidade de apresentar recorrência em gestações posteriores ou desenvolver pré-eclâmpsia e eclâmpsia. 30.31 As taxas de morbimortalidade infantil variam de 10% a 60%, enquanto a mãe pode desenvolver complicações graves, como coagulação intravascular disseminada, descolamento prematuro da placenta, síndrome do desconforto respiratório do adulto, insuficiência hepática e renal, edema pulmonar e ruptura hepática. 30
Conclusão
Como farmacêuticos, um dos nossos papéis mais importantes é a educação, seja de provedores ou de pacientes. No ambiente hospitalar, nosso objetivo é auxiliar na redução imediata da PA sem colocar a mãe ou o feto em risco e por meio da identificação rápida de pacientes com risco de desenvolver eclâmpsia. Na comunidade, os exames de PA podem ajudar a identificar mulheres com hipertensão que correm risco de pré-eclâmpsia. Além disso, as mulheres em idade reprodutiva devem ser educadas sobre os riscos associados ao desenvolvimento e progressão da hipertensão, particularmente os efeitos que ela pode ter na reprodução.
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