Gerenciando o transtorno por uso de álcool
Farmacêutica dos EUA . 2024;49(5):17-21.
RESUMO: O transtorno por uso de álcool é um distúrbio cerebral crônico caracterizado pela dependência descontrolada do álcool e afetou mais de 14,5 milhões de pessoas nos Estados Unidos. As mortes relacionadas com o álcool estão a aumentar. Existem muitos agentes não farmacológicos e farmacológicos disponíveis para tratamento. Os farmacêuticos têm um papel na seleção de opções de tratamento adequadas e na educação dos pacientes.
De acordo com a Pesquisa Nacional sobre Uso de Drogas e Saúde de 2022, indivíduos com 18 anos ou mais relataram que 52,9% beberam álcool no último mês, enquanto 84,1% beberam álcool pelo menos em algum momento da vida. 1 Em 2022, 29,5 milhões de pessoas com 12 anos ou mais nos Estados Unidos tinham transtorno por uso de álcool (AUD), enquanto 7,6% das pessoas com AUD receberam tratamento no ano passado. 1 Aproximadamente 178.000 pessoas morrem todos os anos nos EUA devido a uma causa relacionada ao álcool, enquanto 2,5 milhões de mortes ocorrem anualmente em todo o mundo devido ao uso nocivo. 1.2
Nos EUA, o álcool é considerado a terceira principal causa de morte evitável. 1 O uso indevido de álcool é definido como o consumo que pode causar danos ao indivíduo ou às pessoas ao redor, ou o consumo por qualquer pessoa com menos de 21 anos de idade legal para beber. 1 “Consumo excessivo de álcool” é definido pelo Instituto Nacional de Abuso de Álcool e Alcoolismo (NIAAA) como beber que causa níveis de concentração de álcool no sangue de 0,08 g/dL ou superiores, enquanto a Administração de Abuso de Substâncias e Serviços de Saúde Mental o define como consumir cinco ou mais bebidas alcoólicas para homens ou quatro ou mais para mulheres em uma ocorrência. 1
Nos EUA, uma bebida “padrão” é considerada uma das seguintes: 12 onças de cerveja normal que contém aproximadamente 5% de álcool por volume (ABV), 5 onças de vinho que contém aproximadamente 12% ABV ou 1,5 onças de bebidas destiladas. que contém aproximadamente 40% ABV. Cada bebida padrão contém aproximadamente 14 g de álcool puro. 3 O NIAAA considera consumo excessivo de álcool para homens como o consumo de mais de 14 doses por semana ou quatro doses por dia e para mulheres mais de sete doses por semana ou três doses por dia. 1 Beber essas quantidades de álcool aumenta o risco de consequências para a saúde do indivíduo.
FATORES DE RISCO
Os fatores de risco para o desenvolvimento de AUD estão resumidos em TABELA 1 . Indivíduos com outros transtornos por uso de substâncias (TUS) correm maior risco de desenvolver AUD. 4 Indivíduos com certos genes podem ser mais suscetíveis à doença hepática alcoólica ou outras comorbidades relacionadas ao álcool.
A patogênese exata do AUD não é conhecida, mas acredita-se que seu desenvolvimento seja multifatorial devido à genética, influências ambientais, função cognitiva e traços de personalidade. 4
TRIAGEM/DIAGNÓSTICO
Os objetivos do rastreio do AUD são identificar os pacientes que estão em risco e preparar o caminho para avaliações, diagnóstico e tratamento adicionais. 5 A Força-Tarefa de Serviços Preventivos dos EUA recomenda que os médicos examinem os adultos quanto ao uso indevido de álcool e forneçam àqueles envolvidos em intervenções de consumo de risco para reduzir o uso indevido de álcool. 6 Existem vários questionários de ferramentas de triagem disponíveis para AUD, mas os três mais amplamente utilizados são o Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT), o Alcohol Use Disorders Identification Test Concise (AUDIT-C) e o questionário CAGE (ver MESA 2 ). AUDIT – uma ferramenta de triagem de 10 itens criada pela Organização Mundial da Saúde – é considerada o “padrão ouro” para a triagem de álcool. 7 As pontuações variam de 0 a 40, com diferentes pontuações categorizando os pacientes em diferentes “zonas” que indicam intervenções específicas. 5 O AUDIT-C é uma versão condensada do AUDIT que contém três questões de múltipla escolha com pontuação de 0 a 4 pontos. 8 Nos homens, uma pontuação de 4 ou mais e nas mulheres uma pontuação de 3 ou mais sugere abuso de álcool e a necessidade de avaliação adicional. 8 O questionário CAGE compreende quatro perguntas “sim” ou “não” e concentra-se nas consequências do consumo de álcool. 9 Um “sim” a uma ou mais perguntas indica a necessidade de uma avaliação mais aprofundada. 9 O AUD, como outros TUS, é diagnosticado usando a Associação Americana de Psiquiatria Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, Quinta Edição (ver TABELA 3 ). 10
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
O AUD pode afetar vários sistemas orgânicos, levando a muitas consequências médicas. Estas manifestações clínicas incluem, mas não estão limitadas a, neurológicas (distúrbios eletrolíticos, convulsões); psiquiátrico (depressão, ansiedade, outros TUS); cardiovascular (hipertensão, arritmias); hepática (cirrose, hepatite); infecciosas (doenças sexualmente transmissíveis); hematológica (anemia, supressão da medula óssea); endócrino (hipoglicemia ou hiperglicemia); várias malignidades; e outras consequências para a saúde, como lesões, traumas e distúrbios do sono. 4
Indivíduos com uso não saudável de álcool podem apresentar-se de forma assintomática ou com sinais e sintomas não relacionados ao uso de álcool, incluindo hipertensão, refluxo gastrointestinal ou distúrbios do sono. Indivíduos com AUD podem apresentar intoxicação alcoólica aguda – caracterizada por fala arrastada, nistagmo, marcha instável, hipotensão, taquicardia – ou sintomas de abstinência, incluindo alucinações, convulsões ou tremores. 4
TRATAMENTO
Os objetivos iniciais do tratamento do AUD devem ser acordados entre o paciente e o médico e podem incluir abstinência, redução ou moderação do uso de álcool, redução do consumo excessivo de álcool ou outras estratégias de redução de danos. onze
Tratamento Não Farmacológico
A Associação Americana de Psiquiatria recomenda que os planos de tratamento para AUD centrados no paciente incluam tratamentos não farmacológicos e farmacológicos. onze Todos os pacientes com AUD devem ser incentivados a participar de algum tipo de tratamento comportamental, pois isso pode ajudar os pacientes a identificar e mudar comportamentos associados ao consumo de álcool. 12 Os tratamentos comportamentais ajudam os pacientes a desenvolver as habilidades necessárias para minimizar o consumo de álcool, construir sistemas de apoio social fortes e lidar com os fatores desencadeantes que podem levá-los a voltar ao consumo. 12 Os ensaios clínicos não encontraram nenhum tratamento comportamental superior a outros. 12 Alguns tratamentos comportamentais podem incluir terapia de aprimoramento motivacional (MET), terapia cognitivo-comportamental (TCC), aconselhamento de casais e famílias e grupos de apoio de pares baseados na comunidade, como Alcoólicos Anônimos e 12 Passos. 12,13
O MET envolve entrevistas motivacionais para fortalecer a motivação e construir um plano para mudar os comportamentos de consumo de álcool. 13 O MET se concentra em ajudar os pacientes a identificar os prós e os contras de procurar tratamento e desenvolver as habilidades necessárias para mudar os comportamentos de consumo de álcool. 13 A TCC se concentra na identificação das relações entre sentimentos, pensamentos e comportamentos que levam ao consumo excessivo de álcool. 13 O objetivo da TCC é ajudar os pacientes a controlar o estresse e desenvolver as habilidades necessárias para lidar com os gatilhos que podem levá-los a voltar ao uso. 13 Estudos têm demonstrado que um forte apoio familiar aumenta a abstinência do álcool, destacando a importância dos grupos de apoio social. 13
Tratamento Farmacológico
Existem três agentes farmacológicos atualmente aprovados pela FDA para o tratamento do AUD: naltrexona, acamprosato e dissulfiram. 11,13 A Associação Americana de Psiquiatria recomenda o uso de naltrexona ou acamprosato em pacientes com AUD moderado a grave como terapia de primeira linha. onze Recomenda dissulfiram, topiramato de liberação imediata (IR) ou gabapentina como terapias de segunda linha para pacientes intolerantes ou que não responderam à naltrexona e ao acamprosato. onze Dosagem, efeitos adversos e pérolas clínicas selecionadas para naltrexona, acamprosato, dissulfiram, topiramato IR e gabapentina estão resumidos em TABELA 4 .
A formulação oral de naltrexona foi aprovada pela FDA para o tratamento de AUD em 1994, enquanto a formulação IM foi aprovada em 2006. 14 A naltrexona é um antagonista competitivo não seletivo dos receptores opioides, principalmente dos receptores µ-opioides. 15,16 O bloqueio dos receptores opioides pode diminuir os efeitos de recompensa e reforço da dopamina, o que pode reduzir o consumo de álcool. 15,16 A naltrexona também pode modificar o eixo hipo-hipófise-adrenal para suprimir o consumo de álcool. 15,16 Evidências limitadas sugerem que, embora as formulações orais e IM de naltrexona pareçam ser eficazes para o tratamento do AUD, a naltrexona injetável de ação prolongada pode oferecer melhor adesão em comparação com as formulações orais, embora faltem comparações diretas entre as duas. onze
O acamprosato foi aprovado pelo FDA em 2004 para o tratamento do AUD. 14 O acamprosato é estruturalmente semelhante ao ácido gama-aminobutírico (GABA) e parece aumentar a atividade do sistema GABAérgico e diminuir a atividade do glutamato no sistema nervoso central. 17 Pacientes com AUD podem apresentar atividades desequilibradas de GABA e glutamato, que podem ser restauradas pelo acamprosato. 17 É digno de nota que a adesão à medicação pode ser um problema com o acamprosato devido à elevada carga de comprimidos, em que os pacientes devem tomar dois comprimidos de 333 mg três vezes ao dia, totalizando seis comprimidos por dia.
O dissulfiram se tornou o primeiro medicamento aprovado pela FDA para o tratamento do AUD em 1948. 14 O dissulfiram é um derivado do tiuram que bloqueia a oxidação do álcool na fase de acetaldeído. 18 Quando tomado com álcool, causa sintomas desconfortáveis, incluindo rubor, latejamento na cabeça e pescoço, náuseas, vômitos, sudorese, palpitações, dor no peito, dispneia, hiperventilação, taquicardia, síncope, fraqueza, visão turva, confusão, vertigem e hipotensão. 18 Esta reação dissulfiram-álcool pode ocorrer até 14 dias após a interrupção do dissulfiram. É digno de nota que ocorreu hepatotoxicidade com o uso de acamprosato, incluindo hepatite e insuficiência hepática, e os pacientes devem ser monitorados e informados sobre os sinais e sintomas. 18
O topiramato e a gabapentina não são aprovados pela FDA para o uso de AUD, mas podem ser usados off-label. onze O topiramato aumenta a atividade do GABA (A) e antagoniza os receptores do ácido α-amino-3-hidroxi-5-metil-4-isoxazolpropiônico/cainato glutamato. 19 A gabapentina é um análogo do GABA e tem alta afinidade pelos locais de ligação da gabapentina em todo o cérebro, o que pode modular a liberação de neurotransmissores excitatórios. vinte
GESTÃO DA RETIRADA DE ÁLCOOL
A cessação abrupta do consumo de álcool pode causar ansiedade, agitação, tremores ou sintomas mais graves, como convulsões e delirium tremens, e geralmente está correlacionada à ingestão de álcool e à duração do hábito de beber. vinte e um A escala de avaliação de abstinência de álcool do Clinical Institute (CIWA-Ar) é uma ferramenta de avaliação de 10 itens que mostra a gravidade da abstinência de álcool e pode ser usada para monitorar e auxiliar no tratamento de pacientes em abstinência. vinte e um A pontuação cumulativa de 8 ou menos indica abstinência leve, 8 a 15 denota abstinência moderada e pontuações de 15 ou mais correlacionam-se com abstinência grave. 21,22 Ao avaliar um paciente, o quadro clínico completo deve ser considerado na determinação do tratamento. Pacientes com abstinência alcoólica moderada ou grave necessitam de monitoramento rigoroso e podem precisar ser tratados na UTI.
Os níveis de eletrólitos devem ser monitorados e repostos conforme necessário. Fluidos intravenosos podem ser necessários para tratar a desidratação. A suplementação nutricional pode ser necessária para controlar os déficits nutricionais. Tiamina e glicose são administradas para prevenir ou tratar a encefalopatia de Wernicke. Estão em curso reavaliações clínicas frequentes, incluindo sinais vitais. vinte e um
Os benzodiazepínicos são usados para tratar a agitação psicomotora durante a abstinência e para prevenir a progressão dos sintomas de abstinência. Diazepam, lorazepam e clordiazepóxido são comumente usados. A escolha da terapia depende da farmacocinética. 21.23
Existem diferentes regimes de tratamento que podem ser utilizados para a abstinência de álcool, incluindo regimes de carregamento antecipado, cronograma fixo e regimes desencadeados por sintomas. A carga frontal é apropriada para pacientes que correm maior risco de sofrer complicações perigosas caso desenvolvam abstinência grave. Diazepam 5 mg a 10 mg pode ser administrado IV a cada 5 a 10 minutos até que ocorra o nível apropriado de sedação. Uma alternativa ao diazepam é lorazepam 2 mg a 4 mg IV a cada 15 a 20 minutos. 21.23 A terapia em horário fixo ocorre quando o benzodiazepínico é administrado em intervalos definidos, mesmo que os sintomas não estejam presentes. Este método evita a abstinência em pacientes que correm risco de abstinência, mas são assintomáticos ou apresentam sintomas mínimos. 21.23 O paciente não deve continuar a receber benzodiazepínicos se estiver sedado. Nos regimes desencadeados por sintomas, a medicação só é fornecida com base nos sintomas. O CIWA-Ar pode ser administrado a cada 10 a 15 minutos naqueles com sintomas mais graves e seguido de reavaliação de hora em hora. Aqueles que apresentam sintomas leves podem ser avaliados a cada 4 a 6 horas. 21.23 O CIWA-Ar de 8 a 10 pontos indica tratamento.
PAPEL DO FARMACÊUTICO
Os farmacêuticos têm a oportunidade de fornecer recomendações farmacoterapêuticas baseadas em evidências e intervenções psicossociais como membros de uma equipe multidisciplinar para tratar indivíduos com AUD. Os farmacêuticos podem monitorar a farmacoterapia quanto à eficácia e potenciais efeitos colaterais ou interações medicamentosas. Em locais com protocolos estabelecidos, os farmacêuticos podem participar na dispensação e administração de naltrexona IM como parte do tratamento para AUD. Os farmacêuticos podem encorajar os pacientes a obter tratamento para o AUD. 24h25
CONCLUSÃO
O AUD é comum e tem um impacto significativo na vida de um indivíduo. Os planos de tratamento centrados no paciente devem incluir grupos de apoio e agentes farmacológicos, conforme apropriado. Os farmacêuticos têm um papel na seleção de opções de tratamento adequadas e na educação dos pacientes.
REFERÊNCIAS
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