Identificando e abordando a dor irruptiva
US Pharm. 2023;48(3):HS2-HS6.
ABSTRATO: A dor irruptiva é um surto abrupto e breve de dor que ocorre apesar da dor de fundo bem controlada. A dor irruptiva não reconhecida ou tratada inadequadamente apresenta desafios físicos, psicológicos e sociais, incluindo perda de produtividade e diminuição da qualidade de vida. Os opioides de ação curta são frequentemente usados para dor irruptiva, e as formulações de fentanil transmucoso de início rápido são indicadas para controlar a dor irruptiva em adultos com câncer que usam rotineiramente outros analgésicos opioides 24 horas por dia para dor. Os farmacêuticos podem fornecer aos prescritores e aos pacientes informações importantes sobre as abordagens atuais de controle da dor para a dor irruptiva; eles também podem rastrear os pacientes quanto a possíveis interações medicamentosas e contra-indicações e fazer recomendações clínicas, quando justificadas, para melhorar os resultados clínicos ou reduzir ou prevenir eventos adversos, entre outras funções.
Na prática clínica, a dor é um dos sintomas mais comuns pelos quais as pessoas procuram atendimento médico. A dor pode afetar os aspectos físicos e psicológicos da capacidade de um indivíduo de realizar atividades do dia-a-dia. A intensidade e a frequência da dor variam de indivíduo para indivíduo e podem ser classificadas como dor crônica (persistente) ou dor aguda (início abrupto). Além disso, alguns pacientes podem sentir dor irruptiva. Embora não exista uma definição padrão, em 1990, Portenoy e Hagen descreveram pela primeira vez a dor irruptiva como “uma exacerbação transitória da dor que ocorre apesar da dor de fundo relativamente estável e adequadamente controlada”. 1,2 Posteriormente, a dor irruptiva foi caracterizada como uma dor intensa e aguda que é transitória e ocorre espontaneamente ou é causada por um gatilho específico previsível ou imprevisível, apesar da dor de fundo ser relativamente estável e adequadamente controlada por uma liberação sustentada, ação prolongada, oral, regime opioide transdérmico ou parenteral. 2-6 Além disso, as diretrizes para o manejo da dor irruptiva em pacientes com câncer definem a dor irruptiva do câncer como uma exacerbação temporária da dor que evolui apesar do uso de opioides 24 horas por dia para o controle da dor. 7
Embora qualquer pessoa que vive com dor possa sentir dor irruptiva, é comumente conhecido por ocorrer em pacientes com câncer, especialmente câncer avançado. 7-9 A dor irruptiva também ocorre em condições crônicas, como artrite, esclerose múltipla, fibromialgia e problemas nas costas. 7-9 Foi descrito como incapacitante e pode ter um impacto profundamente negativo na qualidade de vida (QV) relacionada à saúde dos pacientes. 8.9 A dor irruptiva não reconhecida e não controlada está associada a encargos físicos e psicológicos significativos para a saúde do paciente e encargos econômicos tanto para o paciente quanto para o sistema de saúde devido ao comprometimento funcional diário e maior utilização de recursos de saúde (ou seja, visitas ao consultório e hospitalizações). Verificou-se que a dor irruptiva é muitas vezes subestimada, especialmente em pacientes com câncer, e que muitos pacientes são subtratados e continuam a sentir dor irruptiva. 8.9 Além disso, uma pesquisa internacional concluiu que a incidência de dor irruptiva também pode indicar a probabilidade de dor mais intensa, sofrimento relacionado à dor e comprometimento da produtividade e da qualidade de vida. 3 A dor irruptiva está associada a problemas de sono, ansiedade e depressão. 10
Incidência estimada
A incidência precisa de dor irruptiva permanece desconhecida; no entanto, as estatísticas da American Pain Foundation sugerem que a dor irruptiva ocorre em 50% a 90% de todos os pacientes com câncer hospitalizados, 89% de todos os pacientes internados em instalações geriátricas especializadas e centros de tratamento de fim de vida e 35% dos todos os pacientes oncológicos ambulatoriais. onze A pesquisa inicial sobre dor irruptiva concentrou-se em pacientes com câncer; no entanto, a dor irruptiva agora é geralmente reconhecida como ocorrendo em pacientes com condições crônicas que não estão relacionadas ao câncer, conforme observado acima; por exemplo, a dor irruptiva é comum em pessoas com dor lombar. 12 Foi calculado que 70% dos pacientes com dor irruptiva têm condições crônicas não relacionadas ao câncer. 13 Além disso, estima-se que mais de 75% dos pacientes com dor basal bem controlada apresentam dor irruptiva. 8
Identificando a dor irruptiva
Para controlar eficazmente a dor irruptiva, é imperativo que os médicos reconheçam as principais características da dor irruptiva. A dor do tipo irrupção é caracterizada por início abrupto, curta duração e intensidade de moderada a grave. 4.15 A duração geralmente varia de alguns segundos ou minutos a uma média de 45 a 60 minutos, e os pacientes podem apresentar vários episódios ao longo do dia. 10 A dor pode ser de natureza espontânea (dor idiopática) ou relacionada a um gatilho específico (dor incidente). 14.15 A dor incidente pode ainda ser classificada como volitiva (desencadeada por um ato voluntário, como caminhar) ou não volitiva (desencadeada por um ato involuntário, como tossir). quinze Como observado anteriormente, a dor irruptiva tem um impacto negativo significativo na qualidade de vida do paciente. 4.15
Etiologia e Fisiopatologia
A dor irruptiva é classificada como nociceptiva, neuropática ou uma combinação destas (dor mista). Ver TABELA 1 . 14.15
A dor irruptiva é uma condição heterogênea porque difere de paciente para paciente e tem inúmeras causas. quinze Embora alguns casos sejam insignificantes, a dor irruptiva pode estar associada a sérias complicações físicas, psicológicas e sociais e contribuir para maior morbidade. quinze O National Cancer Institute (NCI) observa que o grau de dor pode ser grave, e a fisiopatologia geralmente é a mesma da dor de fundo do paciente. 16 A dor irruptiva pode ser desencadeada por níveis extremos de estresse, certas doenças ou atividades (por exemplo, exercícios, tosse) ou pode ocorrer quando o efeito analgésico da medicação para dor do paciente é insuficiente ou diminui. 16
Gerenciamento
O manejo eficaz da dor irruptiva geralmente envolve uma abordagem interdisciplinar e multimodal. A intervenção clínica precoce com terapia farmacológica é a base do tratamento da dor irruptiva e pode ser fundamental para melhorar a qualidade de vida e a produtividade dos pacientes. quinze
O manejo ideal da dor irruptiva exige uma avaliação completa do paciente, incluindo a etiologia da dor, fatores que podem desencadear ou exacerbar a dor e reavaliação contínua da resposta do paciente à estratégia de controle da dor selecionada. quinze Os médicos também devem avaliar como a dor irruptiva afeta a produtividade e a qualidade de vida do paciente e adequar o tratamento às necessidades individuais. Fatores frequentemente considerados incluem o histórico médico e medicamentoso do paciente; uso e resposta analgésica prévia; gravidade, duração e frequência da dor irruptiva; e preferências de tratamento. 15.17 Os prescritores também devem considerar os fatores de risco dos pacientes para possível dependência, abuso e uso indevido. 15.17
Em maio de 2019, a Força-Tarefa Interagências de Melhores Práticas de Gerenciamento da Dor do Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos EUA publicou um relatório sobre o gerenciamento da dor que enfatizou a importância de implementar uma abordagem centrada no paciente para diagnóstico e tratamento de dor aguda e crônica e a valor de adaptar a terapia às necessidades do paciente. 18 O relatório enfatiza a importância de desenvolver um plano eficaz de tratamento da dor após uma avaliação adequada para estabelecer um diagnóstico, com resultados detectáveis que se concentram em melhorias como qualidade de vida, funcionalidade aprimorada e atividades da vida diária. 18
Várias publicações recomendam o uso conforme necessário (PRN) de um opioide de ação curta como a abordagem ideal para controlar a dor irruptiva quando não há contraindicações. 19-21 Por exemplo, Portenoy e colegas observam que, devido ao aumento da ocorrência de dor irruptiva em pacientes com câncer e às inúmeras consequências clínicas negativas, uma abordagem terapêutica conhecida como dosagem de resgate é amplamente empregado. 19 Um livro da Oxford University Press sobre dor irruptiva relacionada ao câncer considera os opioides de ação curta a medicação de resgate de escolha para controlar a dor irruptiva. quinze Outras estratégias não opioides recomendadas incluem o uso de anti-inflamatórios não esteroidais e evitar desencadeantes quando possível. quinze A dose de resgate é separada do regime de esquema fixo de analgésicos opióides e normalmente envolve o uso de uma das formulações orais de opióides de entidade única, como morfina de liberação imediata, oxicodona, hidromorfona ou oximorfona. 19 Em geral, a dose de opióides de ação curta para dor irruptiva varia de aproximadamente 5% a 15% da dose total de opióides programada para 24 horas. 19,21-23 O clínico deve reavaliar regularmente os pacientes e fazer ajustes de dosagem conforme necessário, com base na resposta. 19-21
Se possível, os médicos devem prescrever a mesma classe farmacológica para analgésicos opioides de ação prolongada (doses programadas de 24 horas) e de ação curta (doses de PRN para alívio da dor irruptiva). vinte e um O NCI afirma que os produtos orais, bucais, sublinguais, transmucosos, retais e intranasais de ação rápida são apropriados para o tratamento da dor irruptiva quando não existem contraindicações. 24
A dor irruptiva também pode ser controlada com formulações de fentanil transmucoso de início rápido, que são especificamente indicadas para o controle da dor irruptiva em adultos com câncer que já estão recebendo e toleram terapia opioide 24 horas por dia para dor oncológica subjacente ( MESA 2 ). 19 O agente deve ser iniciado na dose mais baixa e titulado para efeito de acordo com as informações de prescrição. 19:25-29 Os prescritores devem estar cientes de que todos os produtos transdérmicos de fentanil, incluindo genéricos, requerem adesão ao programa compartilhado de Avaliação de Risco e Estratégia de Mitigação (REMS) do agente; a inscrição no programa REMS é obrigatória e destina-se a diminuir o risco de uso indevido/abuso e overdose não intencional. 19:25-29 Os médicos também devem considerar os fatores de risco do paciente para dependência, abuso e uso indevido. 25-29 Quando a terapia com opioides não for mais necessária, os médicos devem considerar a descontinuação desses agentes, juntamente com uma diminuição gradual de outros opioides, para diminuir os possíveis efeitos da abstinência. 25-29
Terapias não farmacológicas
Em conjunto com a terapia farmacológica, os pacientes frequentemente usam intervenções não farmacológicas quando razoáveis para o manejo da dor irruptiva. Exemplos incluem a aplicação de terapia de calor ou frio, o uso de aparelhos, fisioterapia, técnicas de relaxamento, terapia de massagem, estimulação elétrica nervosa transcutânea e acupuntura. quinze Antes de implementar qualquer uma dessas intervenções, os pacientes devem discutir a adequação com seu provedor de cuidados de saúde primários.
Informações clínicas recentes
Uma revisão recente relatou que a dor irruptiva pode ocorrer nos seguintes casos: 1) a dose basal de opioide pode ser inadequada para controlar o nível total de dor diária; 2) a dose do analgésico PRN é insuficiente; 3) o paciente pode não estar usando o analgésico PRN estrategicamente antes das atividades que desencadeiam a dor. 17
Em novembro de 2022, o CDC emitiu uma diretriz de prática clínica atualizada para prescrever opioides para dor. 30 Esta diretriz fornece aos médicos orientações valiosas sobre a seleção de estratégias de controle da dor para dor de curto e longo prazo.
Uma diretriz publicada recentemente pela Sociedade Americana de Oncologia Clínica sobre o uso de opioides para controlar a dor em adultos com dor decorrente de câncer ou tratamento de câncer apresentou orientações baseadas em uma revisão de evidências clínicas, incluindo as seguintes recomendações para dor irruptiva 31 :
• Em pacientes recebendo opioides 24 horas por dia, opioides de liberação imediata em uma dose de 5% a 20% da dose equivalente diária regular de morfina devem ser prescritos para dor irruptiva.
• As evidências permanecem insuficientes para recomendar um opioide específico de ação curta para dor irruptiva.
• A dose deve ser aumentada se o paciente relatar dor persistente após o uso de uma determinada dose de um opioide regular por alguns dias, ou quando o nível de dor for baixo, mas o paciente necessitar de múltiplas doses de opioides por dia. Uma abordagem direta para determinar a nova dose de um opioide que é administrada 24 horas por dia é adicionar a dose diária total dos opioides regulares mais inovadores e aumentar esse número em 20% a 30%. Também é benéfico ajustar a dosagem de opioides de avanço para manter cada dose em aproximadamente 10% (5%-20%) da dose diária regular de opioides. 31
Um estudo de 2021 examinou o uso de analgésicos opiáceos, incluindo dose, frequência e efeitos adversos reais (EAs), em pacientes com câncer com dor irruptiva. 32 Os pacientes receberam opioides 24 horas por dia para dor de fundo, bem como medicação de resgate para dor irruptiva. A morfina de liberação imediata, analgésico mais prescrito para dores irruptivas, foi utilizada em 6,67% a 60% da dose diária, com frequência de uso de duas a seis vezes ao dia. 32 Houve 189 visitas de pacientes (56,42% das visitas) para EAs ocorridos com o opioide, sendo os EAs mais comuns constipação, náusea e vômito. 32
O Papel do Farmacêutico
Devido à sua experiência em medicamentos, os farmacêuticos estão bem preparados para fazer recomendações clínicas sobre o manejo adequado da dor e a personalização das terapias de controle da dor de acordo com as necessidades do paciente. Como membros integrais da equipe de saúde, os farmacêuticos podem fornecer aos prescritores e pacientes informações importantes sobre as abordagens atuais de controle da dor para dor aguda e crônica, bem como dor irruptiva, e podem rastrear possíveis interações medicamentosas e contraindicações e fazer recomendações clínicas , quando justificado, para melhorar os resultados clínicos ou para reduzir ou prevenir EAs. Os farmacêuticos também podem ser fundamentais para garantir que os pacientes e cuidadores entendam a administração adequada, a dose e os intervalos de dosagem dos medicamentos prescritos para a dor. É imperativo que os farmacêuticos conheçam os desafios associados ao manejo da dor, as recomendações atuais para o manejo da dor irruptiva e os dados de eficácia e segurança dos analgésicos disponíveis. Essa conscientização pode, por sua vez, ajudar a abordar problemas relacionados à dor, reduzir a incidência de dor irruptiva, melhorar os resultados clínicos gerais e melhorar a qualidade de vida relacionada à saúde dos pacientes.
Os resultados de uma análise agrupada publicada recentemente revelaram que as intervenções clínicas dos farmacêuticos ajudaram a diminuir a intensidade da dor entre os participantes do estudo com dor crônica. 33 A análise também constatou que os farmacêuticos foram essenciais para garantir o uso adequado de analgésicos, o que resultou em reduções na intensidade da dor. 33 Os valiosos deveres clínicos dos farmacêuticos também podem se estender à identificação e tratamento da dor irruptiva.
Conclusão
A educação do paciente é essencial para o manejo eficaz da dor irruptiva. Os farmacêuticos estão bem posicionados para identificar pacientes com episódios de dor irruptiva e podem ser úteis para educar os pacientes sobre as opções de tratamento. Por meio da educação do paciente, os farmacêuticos podem garantir que os pacientes e cuidadores estejam familiarizados com os objetivos e expectativas do tratamento, o monitoramento e o gerenciamento de possíveis EAs e quando entrar em contato com o prestador de cuidados de saúde primários. Os farmacêuticos também podem fazer recomendações clínicas adaptadas às necessidades do paciente, monitorar a resposta terapêutica e sugerir ajustes de dose (incluindo reduções ou aumentos, quando necessário), o que, por sua vez, pode diminuir a dor dos pacientes e melhorar sua produtividade e qualidade de vida geral relacionada à saúde.
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