Avaliando Agentes para AVC Agudo
Farmácia dos EUA . 2022;47(10):HS-10-HS-13.
ABSTRATO: Para avaliar a segurança, tempo e economia de custos associados ao uso de tenecteplase versus alteplase para o tratamento de acidente vascular cerebral isquêmico agudo, foi realizada uma revisão retrospectiva de prontuários em um único centro em pacientes adultos que receberam tenecteplase ou alteplase para o tratamento de uma doença isquêmica aguda acidente vascular cerebral no CHI Memorial Hospital. Seis meses de dados de alteplase foram comparados com 6 meses de dados de tenecteplase, e os desfechos primários foram a média de tempo porta-agulha e economia de custos. Cinquenta e quatro pacientes foram incluídos nesta análise; 26 receberam alteplase e 28 receberam tenecteplase. O tempo porta-agulha diminuiu de 56 minutos com alteplase para 36 minutos com tenecteplase, e mais de US$ 50.000 foram economizados em 6 meses mudando para tenecteplase. Além disso, o tempo porta-a-porta-fora diminuiu de 124 minutos com alteplase para 62 minutos com tenecteplase. Esta avaliação demonstrou que a substituição de tenecteplase por alteplase no tratamento de AVC isquêmico agudo melhora o tempo porta-agulha e é uma alternativa econômica.
Um acidente vascular cerebral isquêmico é o tipo mais comum de acidente vascular cerebral que ocorre quando os vasos sanguíneos do cérebro ficam estreitos ou bloqueados, levando a uma redução severa do fluxo sanguíneo para o cérebro. Quando o fluxo sanguíneo para o cérebro é interrompido, ele priva o cérebro do oxigênio e dos nutrientes de que precisa e leva à morte das células cerebrais em poucos minutos. 1 Por esta razão, é essencial restaurar o fluxo sanguíneo para as áreas isquêmicas do cérebro o mais rápido possível.
Alteplase é atualmente o único agente fibrinolítico aprovado pela FDA para acidente vascular cerebral isquêmico agudo. A dosagem é de 0,9 mg/kg (máximo de 90 mg), com 10% da dose administrada em bolus IV durante 1 minuto e 90% da dose administrada em infusão contínua durante 1 hora. Há fortes evidências sugerindo que tenecteplase IV tem resultados de segurança e eficácia semelhantes em comparação com alteplase para o tratamento de acidente vascular cerebral isquêmico agudo. 2-6 A tenecteplase é uma variante da alteplase com algumas modificações estruturais que resultam em maior especificidade da fibrina e meia-vida mais longa, permitindo a conveniência de uma única administração em bolus (0,25 mg/kg administrado em 5 segundos; dose máxima de 25 mg para o tratamento de acidente vascular cerebral isquêmico agudo). 7,8 Além disso, o tenecteplase atualmente custa significativamente menos do que o alteplase. Embora o tenecteplase não seja atualmente aprovado pela FDA para o tratamento de acidente vascular cerebral isquêmico agudo, as atualizações da American Heart Association 2019 nas Diretrizes para o manejo precoce do acidente vascular cerebral isquêmico agudo recomendam considerar o uso de tenecteplase em vez de alteplase. 9
O CHI Memorial Hospital começou a usar o tenecteplase como trombolítico IV exclusivo para o tratamento do AVC isquêmico agudo em julho de 2021. O objetivo desta avaliação é avaliar a segurança, o tempo e a economia de custos associados ao uso do tenecteplase para o tratamento do AVC isquêmico agudo em comparação com alteplase no CHI Memorial Hospital.
Métodos
Projeto de Avaliação e Seleção de Pacientes
Esta foi uma revisão retrospectiva de um único centro. Foi concluído no CHI Memorial Hospital, um hospital comunitário de 423 leitos composto por três campi no Tennessee e na Geórgia: Chattanooga, Hixson e Geórgia. O CHI Memorial faz parte da Divisão Sudeste da CommonSpirit Health, um dos maiores sistemas de saúde sem fins lucrativos do país, com mais de 140 hospitais. Os pacientes eram elegíveis para inclusão se tivessem idade igual ou superior a 18 anos, diagnóstico de acidente vascular cerebral isquêmico agudo e recebessem alteplase ou tenecteplase. Os pacientes foram excluídos se tivessem uma história conhecida de alergia medicamentosa a alteplase ou tenecteplase. Esta avaliação foi aprovada por meio de uma renúncia de consentimento pelo Conselho de Revisão Institucional do CommonSpirit Health Research Institute.
Coleta de dados e análise estatística
Os dados foram coletados do prontuário eletrônico (EHR) para pacientes que receberam alteplase ou tenecteplase para o tratamento de um acidente vascular cerebral isquêmico agudo em 2021. Seis meses de dados de alteplase (janeiro de 2021 a junho de 2021) foram comparados com 6 meses de dados de tenecteplase (julho de 2021 a dezembro de 2021). Os dados categóricos foram avaliados pelo teste exato de Fisher, enquanto os dados contínuos foram avaliados pelo teste U de Mann-Whitney. Um nível alfa de 0,05 foi usado para significância estatística.
Medidas de resultado
Os desfechos primários nesta avaliação foram o tempo médio porta-agulha e economia de custos. O tempo porta-agulha foi definido como o tempo entre a chegada do paciente ao pronto-socorro (DE) e a administração do trombolítico. Os desfechos secundários avaliados incluíram tempo mediano porta-a-porta-fora, tempo mediano porta-agulha com um farmacêutico presente, tempo mediano de permanência, número de hemorragias intracranianas pós-trombolíticas (HIC), número de HIC sintomática pós-trombolítica , e número de reações de hipersensibilidade e/ou anafiláticas. O tempo porta-a-porta-saída foi definido como o tempo entre a chegada do paciente ao pronto-socorro e a transferência do paciente para uma instalação externa para trombectomia mecânica de oclusão de grandes vasos. Os alertas internos de AVC foram excluídos das seguintes análises: tempo porta-agulha, tempo porta-a-porta e tempo de permanência.
Resultados
Características base
Cinquenta e quatro pacientes foram incluídos nesta avaliação; 26 receberam alteplase e 28 receberam tenecteplase. As características basais foram semelhantes entre os grupos (ver TABELA 1 ). A idade mediana foi de 67,5 anos no grupo alteplase e 74 anos no grupo tenecteplase. Baseline National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) foi de 4,5 no grupo alteplase e 5 no grupo tenecteplase. A pontuação inicial da Escala de Rankin Modificada (mRS) foi 0 em ambos os grupos. Daqueles que receberam alteplase, quatro tiveram oclusão de grandes vasos. No grupo tenecteplase, cinco pacientes apresentaram oclusão de grandes vasos. A única diferença estatisticamente significativa observada nas características basais foi o sexo: 65,4% dos pacientes do grupo alteplase eram do sexo feminino; no entanto, apenas 28,6% no grupo tenecteplase eram do sexo feminino ( P = 0,01).
Resultados Primários e Secundários
No geral, o tempo médio porta-agulha diminuiu de 56 minutos com alteplase para 36 minutos com tenecteplase. P = 0,004). O tempo mediano porta-agulha foi menor no campus de Chattanooga, com 52 minutos vistos com alteplase e 32 minutos com tenecteplase ( P = 0,005). O campus Hixson diminuiu de 57 minutos com alteplase para 35 minutos com tenecteplase ( P = 0,273). Por fim, o campus da Geórgia diminuiu de 86 minutos com alteplase para 55 minutos com tenecteplase ( P = 0,655). Aproximadamente US$ 50.000 foram economizados em 6 meses ao mudar para o tenecteplase. Além disso, o tempo médio porta-a-porta-fora diminuiu de 124 minutos com alteplase para 62 minutos com tenecteplase ( P = 0,03).
A presença de farmacêuticos nos alertas de AVC no campus de Chattanooga ajudou a diminuir o tempo porta-agulha de 52 minutos para 44 minutos para administração de alteplase e de 32 minutos para 31 minutos para administração de tenecteplase. No entanto, isso não foi encontrado para ser estatisticamente significativo. Houve duas HIC pós-trombolítica, ambas sintomáticas, no grupo tenecteplase ( P = 0,49). Os demais desfechos secundários foram semelhantes entre os grupos, incluindo tempo de internação e número de reações de hipersensibilidade e/ou anafiláticas (ver MESA 2 ).
Discussão
Nesta revisão retrospectiva de prontuários, uma melhora significativa nos tempos porta-agulha foi obtida pela mudança de alteplase para tenecteplase para o tratamento de acidente vascular cerebral isquêmico agudo (ver FIGURA 1 ). Embora os campi de Hixson e Georgia tenham experimentado melhorias em seus tempos porta-agulha, isso não foi considerado estatisticamente significativo, presumivelmente devido ao menor tamanho da amostra nesses campi (ver TABELA 3 ). Embora não tenha sido estatisticamente significativo, a presença de um farmacêutico em um golpe de código melhorou os tempos porta-agulha. Uma maior redução no tempo foi observada com alteplase; no entanto, isso é esperado devido à facilidade de mistura e administração de tenecteplase em comparação com alteplase. A documentação do farmacêutico no EHR foi o único marcador para determinar se eles estavam presentes no momento da administração do trombolítico IV. Em ambos os grupos de tratamento, em média, os farmacêuticos estiveram presentes em apenas 45% dos alertas de AVC. No entanto, a falta de documentação pode desempenhar um papel neste achado. É responsabilidade do farmacêutico de emergência responder aos traços de código. Também é importante notar que os farmacêuticos trabalham no ED apenas no campus de Chattanooga, das 12h às 22h. Não há cobertura da equipe de farmacêuticos de emergência nos campi de Hixson ou da Geórgia.
Além de melhorar os tempos porta-agulha, a mudança de alteplase para tenecteplase para o tratamento de acidente vascular cerebral isquêmico agudo diminuiu o tempo porta-a-porta em 50%. Houve um ligeiro aumento da HIC em pacientes que receberam tenecteplase. Embora tenha sido estabelecido para não ser estatisticamente significativo, a significância clínica disso não pode ser determinada devido ao baixo tamanho da amostra desta revisão.
Os resultados desta avaliação demonstraram que o tenecteplase é uma alternativa mais econômica. Um frasco de 100 mg de alteplase custa ao CHI Memorial 31% mais do que um frasco de 50 mg de tenecteplase. Ao mudar para o tenecteplase, houve uma economia de custos de mais de US$ 50.000 em um período de 6 meses (economia anual projetada de mais de US$ 100.000). Vale ressaltar que em abril de 2022, o preço do tenecteplase aumentou 3% por frasco de 50 mg. No entanto, essa mudança não se refletiu nos cálculos de economia, pois o preço aumentou após a análise dos dados.
Houve algumas limitações nesta avaliação. Primeiro, esta foi uma revisão retrospectiva do gráfico. Além disso, os dados foram limitados ao que foi documentado no EHR. Por fim, houve um declínio global no volume sistólico devido à pandemia de COVID-19. 10 Este estudo inicialmente tentou avaliar a diferença nos escores de mRS de 30 dias entre pacientes com alteplase e tenecteplase, mas o acompanhamento ambulatorial ruim impediu a coleta e análise precisas de dados.
No futuro, a educação sobre a importância de tempos imediatos de porta-agulha será fornecida em todos os campi, particularmente Hixson e Geórgia. Além disso, uma mudança nas responsabilidades do fluxo de trabalho será iniciada para permitir que os farmacêuticos respondam aos toques de código antes do início do turno do farmacêutico de emergência. Em um futuro próximo, o campus de Chattanooga começará a realizar trombectomias mecânicas 24 horas por dia. Como resultado direto, o tratamento do AVC não será mais atrasado, facilitando o transporte de pacientes com oclusões de grandes vasos para uma instalação externa para terapia endovascular adicional.
Conclusão
O CHI Memorial Hospital começou a usar o tenecteplase como trombolítico IV exclusivo para o tratamento do AVC isquêmico agudo em julho de 2021, após uma extensa revisão dos dados que apoiam o tenecteplase como uma alternativa segura e eficaz ao alteplase. O tenecteplase aumentou a especificidade da fibrina e uma meia-vida mais longa, o que resulta em menor potencial de sangramento e na conveniência da administração de um único bolus. Requisitos de preparação mais simples permitem uma administração mais rápida do medicamento, menos potencial de erro na dosagem e uma redução no tempo e nos recursos da equipe de emergência. Além disso, os dados desta avaliação demonstraram que a substituição de tenecteplase por alteplase para o tratamento de acidente vascular cerebral isquêmico agudo é uma alternativa econômica e melhora o tempo porta-agulha.
REFERÊNCIAS
1. Clínica Mayo. AVC – Sintomas e Causas. Acessado em 5 de outubro de 2021. www.mayoclinic.org/diseases-conditions/stroke/symptoms-causes/syc-20350113.
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