O que é um máximo out-of-pocket?

Saúde da empresa definida

O seguro saúde é complicado, com uma variedade de termos confusos que podem ser difíceis de entender. Mas conhecer e compreender os detalhes do seu plano de seguro saúde pode ajudar muito, especialmente quando se trata de economizar dinheiro. Um desses detalhes importantes é seu máximo out-of-pocket.

O limite máximo desembolsado para seu plano de seguro saúde é o limite anual que você, como cliente, precisará pagar pelos serviços de saúde cobertos. O valor máximo do seu desembolso é determinado por vários fatores, incluindo o custo do plano e quantas pessoas em sua família estão cobertas pelo plano.

O conceito de máximo out-of-pocket pode parecer confusamente semelhante a outros termos que as seguradoras lançam sobre você, como cosseguro , copay , premium e franquia . Mas as diferenças entre eles são importantes e podem afetar sua cobertura de saúde e sua carteira.

Este guia tem tudo que você precisa saber sobre os prós e contras dos máximos out-of-pocket.

O que conta para um máximo out-of-pocket?

Assim que você gastar o suficiente em serviços médicos para atingir seu máximo anual, sua seguradora de saúde entrará em ação para cobrir tudo custos cobertos para o resto do ano. Mas quais custos médicos realmente contam para o seu limite de desembolsos? Na maioria dos planos, os valores máximos desembolsados ​​incluem dinheiro gasto em outros componentes do seu plano de saúde, como:

• Franquias
• Cosseguro
• Co-pagamentos

O grande custo que não conta para o total desembolsado é o prêmio mensal. Isso significa que não importa o valor do seu prêmio, para manter seu seguro saúde ativo, você precisará continuar pagando mensalmente, mesmo depois de atingir o máximo do seu bolso.

A outra categoria que não conta para o seu valor máximo desembolsado são os serviços de saúde que não são cobertos pelo seu plano de seguro, como certos provedores fora da rede e alguns tratamentos ou medicamentos não cobertos. Custos diretos para medicamentos controlados que você paga para usar SingleCare os cupons também não contam para o valor máximo do seu bolso, embora você possa ser reembolsado pela seguradora no final do ano do plano.

Franquia vs. máximo out-of-pocket

Se você está pensando que valores máximos out-of-pocket soam semelhantes a franquias, você não está errado. Mas eles são um pouco diferentes, e essa diferença é importante para entender de onde vêm seus gastos com saúde.

Já estabelecemos que um limite máximo desembolsado é aquele em que sua apólice de seguro cobre a maior parte de seus gastos anuais com saúde. Depois de atingir esse valor definido, sua seguradora entrará em ação e será responsável por outros custos cobertos durante o resto do ano do plano.

Sua franquia, por outro lado, é o valor dos seus serviços de saúde que você deve pagar na íntegra antes que as medidas de compartilhamento de custos do seu plano, como o cosseguro, entrem em ação. Em outras palavras, assim que você atingir sua franquia, sua seguradora começará a ajudá-lo a pagar pelos serviços, mas provavelmente você ainda terá que pagar por alguns dos custos. cosseguro ou copagamento. Isto é, até atingir o máximo do seu bolso. Então, você só será responsável por pagar seu prêmio mensal, por serviços que não são cobertos ou por alguns benefícios fora da rede.

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O que acontece depois que um máximo out-of-pocket é atingido?

Agora que você sabe o que é, como funcionam as máximas out-of-pocket? Os valores máximos desembolsados ​​ajudam a evitar que você precise pagar por cuidados médicos caros ou inesperados (como uma viagem para o pronto-socorro), limitando o valor que se espera que você pague em um ano. Quando seus gastos com saúde para um ano de plano ultrapassam a quantia designada de dinheiro para o seu desembolso máximo, seu plano de saúde paga por todos os custos de saúde adicionais - contanto que esses custos sejam serviços cobertos por seu plano.

Depois de atingir seu limite máximo de desembolsos, você não precisará mais pagar copagamentos ou cosseguro por cuidados dentro da rede. Exemplos de cuidados cobertos podem incluir uma visita ao seu médico de cuidados primários da rede ou os custos de uma receita coberta. Mas você ainda terá que pagar por serviços de saúde fora da rede que normalmente não são cobertos pelo seu plano.

Alguns planos de seguro oferecem cobertura limitada para despesas de saúde fora da rede e podem até limitar quanto você precisa pagar por cuidados fora da rede a cada ano. Esse limite normalmente será separado e mais alto do que o limite out-of-pocket da rede. Mas muitos outros planos não têm limite máximo para os serviços que estão fora da rede, o que significa que sua seguradora não entrará em cena para ajudar a pagar por serviços fora da rede, não importa o quão caras sejam as contas médicas. Preste muita atenção às opções de cobertura fora da rede do seu plano e tente permanecer dentro da rede quando possível para aproveitar as vantagens do máximo do seu plano.

Todos os planos de seguro saúde têm limite máximo para desembolsos?

Todos os planos de seguro que atendem aos padrões do Affordable Care Act (ACA) têm limites máximos out-of-pocket. Para 2020, os máximos out-of-pocket para planos compatíveis com ACA não podem ser mais do que $ 8.150 para planos individuais e $ 16.300 para planos familiares . Para muitos planos, o limite out-of-pocket será muito menor, embora alguns planos criados antes da ACA tenham sido adquiridos com seus próprios limites. Você pode encontrar mais informações sobre os planos para os quais é elegível em health.gov .

Os máximos out-of-pocket para Medicare variam bastante. Para a taxa tradicional de serviço Medicare (Original Medicare), não há limite para o valor que você paga para despesas médicas a cada ano. Se você tiver o Original Medicare, poderá reduzir suas despesas do bolso substancialmente através da compra de um plano Medigap ou inscrevendo-se em um benefício público de baixa renda, como o Medicare Savings Program ou Extra Help for Medicare Parte D Mas os planos Medicare Advantage, que são oferecidos por seguradoras privadas e aprovados pelo Medicare, são obrigados a seguir as mesmas diretrizes de outros planos em conformidade com a ACA e podem ter um máximo de desembolso menor do que os planos da ACA.

Despesas diretas para planos Medicaid variam de estado para estado, mas nunca podem exceder 5% da renda familiar .

Economizando em saúde

Mesmo que o seu plano de seguro saúde não contabilize todos os custos médicos, existem outros maneiras de salvar . O SingleCare ajuda a eliminar a confusão em torno do acúmulo de despesas, oferecendo preços de prescrição com desconto. E embora muitos medicamentos não sejam contabilizados em seu valor máximo ou franquia, os cupons SingleCare podem tornar os medicamentos de que você precisa mais acessíveis.