O papel do farmacêutico na gestão antimicrobiana
Farmacêutica dos EUA . 2024;49(11):40-44.
RESUMO: A administração de antimicrobianos é uma parte essencial do atendimento ao paciente em uma era de antimicrobianos superutilizados e de desenvolvimento inadequado de novos antimicrobianos. A Organização Mundial da Saúde considerou a resistência antimicrobiana uma ameaça à segurança humana em nível global. Embora o desenvolvimento de novos antimicrobianos para combater a resistência antimicrobiana leve tempo, existem três antibióticos que foram recentemente aprovados pela FDA. Os farmacêuticos desempenham um papel único na luta contra a resistência antimicrobiana por serem especialistas em medicamentos, medicina baseada em evidências e conhecimentos de farmacocinética e farmacodinâmica.
O Comitê Conjunto da Sociedade de Epidemiologia de Saúde da América e da Sociedade de Doenças Infecciosas da América para a Prevenção da Resistência Antimicrobiana em Hospitais definiu a administração de antimicrobianos como atividades que ajudam a otimizar a terapia antimicrobiana, garantindo o melhor resultado clínico para o paciente e, ao mesmo tempo, reduzindo o risco de desenvolvimento subsequente de resistência antimicrobiana. 1 Como tal, a gestão antimicrobiana é uma prática fundamental na comunidade e em ambientes de cuidados intensivos, incluindo a UCI. Foram criados programas de gestão antimicrobiana para ajudar a priorizar e promover a utilização adequada de antimicrobianos para combater a resistência antimicrobiana contínua. 2
Infelizmente, o uso excessivo e indevido de agentes antimicrobianos levou a uma crise de resistência antimicrobiana e ameaça a segurança humana a nível global; portanto, a gestão antimicrobiana tornou-se uma prioridade para a Organização Mundial da Saúde (OMS). 2 O uso excessivo de antibióticos em humanos, animais e plantas é o principal fator para o desenvolvimento da resistência antimicrobiana, segundo a OMS. Os colaboradores da resistência antimicrobiana estimam que a resistência bacteriana aos antimicrobianos foi diretamente responsável por 1,27 milhões de mortes globais em 2019 e contribuiu globalmente para 4,95 milhões de mortes. 3 Infelizmente, tem havido investigação e desenvolvimento inadequados para novos antimicrobianos, apesar do aumento da resistência e da necessidade urgente de novos antimicrobianos. Diante disso, os ambientes de cuidados intensivos devem priorizar a gestão antimicrobiana.
Administração Antimicrobiana
Na UTI, 30% a 60% dos antibióticos não são indicados e são inadequadamente amplos ou são inadequadamente restritos. 4 O uso hospitalar e os hábitos de prescrição do fornecedor são de extrema importância na utilização adequada de antimicrobianos. A UTI é um local privilegiado para farmacêuticos e prestadores aprimorarem suas habilidades de administração de antimicrobianos. Várias maneiras de fazer isso incluem conhecer as diretrizes nacionais e os padrões de resistência locais, avaliar fatores específicos do paciente e reduzir o tempo até o diagnóstico. 5 A resistência antimicrobiana varia de país para país, bem como de hospital para hospital. Diante disso, os farmacêuticos devem estar cientes dos antibiogramas da comunidade local e dos hospitais para ajudar a orientar a seleção antimicrobiana apropriada. Curiosamente, quando as diretrizes sobre pneumonia adquirida em hospitais e pneumonia associada à ventilação mecânica na Europa e nos EUA são comparadas, diferenças nos antimicrobianos empíricos podem ser observadas devido às diferenças nos padrões de resistência em todo o mundo. 6
Ao selecionar antimicrobianos apropriados, é essencial avaliar fatores específicos do paciente que podem exigir a necessidade de terapia ampliada. Os farmacêuticos podem utilizar ferramentas a seu favor para ajudar a determinar os fatores de risco para organismos multirresistentes. Como tal, a produção de β-lactamase de espectro estendido Enterobactérias (ESBLE) demonstrou diminuir o uso de carbapenem. A ferramenta de pontuação clínica avalia procedimentos ambulatoriais dentro de 1 mês, infecções anteriores ou colonização com ESBLE dentro de 12 meses, e número de ciclos anteriores de β-lactâmicos e/ou fluoroquinolonas usados dentro de 3 meses. Uma pontuação ≥3 indicou alto risco, fornecendo um valor preditivo negativo de 97%. 7 Esta é apenas uma das ferramentas clínicas que podem ser empregadas para ajudar a garantir a seleção antimicrobiana apropriada para utilização empírica. Outros métodos para melhorar a gestão antimicrobiana residem na redução do tempo até ao diagnóstico. As instituições frequentemente utilizam testes moleculares rápidos. Poucas horas após um resultado de teste positivo, diagnósticos moleculares, como reação em cadeia da polimerase, tecnologia de microarranjos, hibridização fluorescente in situ ou espectrometria de massa de dessorção/ionização a laser assistida por matriz, podem identificar um organismo e testar sua suscetibilidade a um antibiótico procurando por determinantes genéticos resistentes conhecidos, como resistência à meticilina Staphylococcus aureus . 8 Como tal, os antibióticos de amplo espectro podem ser reduzidos e alterados adequadamente com base nestes resultados, limitando o uso desnecessário de antibióticos. Além disso, seguir as diretrizes nacionais sobre quando utilizar antimicrobianos de amplo espectro, bem como limitar as durações a períodos de tempo apropriados, também pode ajudar no combate à resistência antimicrobiana.
Além do acima exposto, os farmacêuticos desempenham um papel único ao ajudar a selecionar as doses antimicrobianas e modalidades de administração adequadas, dada a sua experiência em propriedades farmacocinéticas-farmacodinâmicas. Os farmacêuticos têm a base de conhecimento para distinguir os antimicrobianos pela sua propriedade farmacodinâmica, ou seja, a concentração ou o mecanismo de morte dependente do tempo. Saber disso permite a determinação apropriada da dosagem para pacientes gravemente enfermos que podem estar sobrecarregados de volume com volumes de distribuição aumentados, função renal deficiente e, portanto, depuração, e ligação proteica alterada. Os regimes de dosagem de antibióticos para pacientes de UTI derivados de outros grupos de pacientes provavelmente serão subótimos, devido às alterações mencionadas acima. 4 Além disso, pacientes gravemente enfermos podem necessitar de suporte de órgãos, como oxigenação por membrana extracorpórea ou terapia de substituição renal, o que altera adicionalmente o perfil farmacocinético. Num estudo retrospetivo realizado em 64 hospitais em todo o mundo, 16% não atingiram o perfil farmacocinético adequado e estes doentes tiveram 32% menos probabilidade de ter um resultado clínico positivo (odds ratio, 0,68; P = 0,009). 9 Assim, é necessária uma mudança de paradigma para uma dosagem mais personalizada de antibióticos no paciente gravemente enfermo. A dosagem apropriada de antimicrobianos é fundamental para a gestão antimicrobiana e os farmacêuticos estão preparados para esta função.
Novos Antimicrobianos
O conhecimento dos antimicrobianos recentemente aprovados e do seu lugar na terapia pode ajudar a mitigar o uso inadequado que poderia perpetuar ainda mais o desenvolvimento da resistência antimicrobiana. Conseqüentemente, é importante manter-se atualizado sobre o pipeline antimicrobiano. Três antibióticos recentemente aprovados pelo FDA incluem ceftobiprole, pivmecillinam e sulbactam-durlobactam.
Ceftobiprole (nome comercial Zevtera) é uma cefalosporina de quinta geração que foi aprovada pelo FDA em abril de 2024 para o tratamento de S aureus infecções da corrente sanguínea (SAB), incluindo endocardite infecciosa do lado direito, bem como infecções bacterianas agudas da pele e da estrutura da pele (ABSSSI) em adultos. O ceftobiprol também foi aprovado para o tratamento da pneumonia bacteriana adquirida na comunidade (CABP) em adultos e pacientes pediátricos com 3 meses ou mais. 10 Sua aprovação para SAB decorre de um ensaio clínico randomizado e controlado (ECR) de fase III, de não inferioridade, onde 387 pacientes foram randomizados para receber ceftobiprole ou daptomicina mais aztreonam opcional. 11 O objetivo primário deste estudo foi o sucesso geral do tratamento – um composto de sobrevivência, eliminação, melhora dos sintomas, ausência de complicações relacionadas e ausência de outros antibióticos potencialmente eficazes – em 70 dias. O ceftobiprole foi considerado não inferior à daptomicina, com taxas de sucesso do tratamento de 69,8% e 68,7%, respectivamente (IC 95%, –7,1 a 11,1). 11 Para ABSSSI, foi avaliado em um ECR de não inferioridade no qual 679 foram randomizados para receber ceftobiprole ou vancomicina mais aztreonam. 12 O objetivo primário deste estudo foi a resposta clínica precoce 48 a 72 horas após o início do tratamento; O ceftobiprol foi considerado não inferior, com uma taxa de sucesso clínico precoce de 91,3% em comparação com 88,1% no braço vancomicina e aztreonam (IC 95%, –1,2 a 7,8). 12 Para adultos com CABP, o ceftobiprole foi estudado em um ECR de não inferioridade de 706 pacientes que foram randomizados para receber ceftobiprole ou ceftriaxona mais linezolida opcional. 13 As taxas de cura clínica foram avaliadas em 469 pacientes e foram consideradas não inferiores – 86,6% no braço ceftobiprole e 87,4% no braço comparador (IC 95%, –6,9 a 5,3); as taxas de erradicação microbiológica também não foram inferiores, com taxas de 88,2% e 90,8%, respectivamente (IC 95%, –9,3 a 3,6). 13 A aprovação da FDA para uso em pacientes pediátricos foi apoiada por um estudo semelhante em 138 pacientes com idades entre 3 meses e 18 anos randomizados para receber ceftobiprole em comparação com cefalosporina padrão. 14 Não houve diferença significativa nas taxas de resposta clínica no Dia 4 entre o ceftobiprol e o grupo de tratamento padrão em 95,7% e 93,2%, respectivamente (IC 95%, –5,5 a 14,7). 14
Pivmecillinam (nome comercial Pivya) é uma penicilina que foi aprovada pelo FDA em abril de 2024 para o tratamento de pacientes adultas do sexo feminino com infecções não complicadas do trato urinário causadas por isolados suscetíveis de Escherichia coli , Proteu é maravilhoso , e Staphylococcus saprophyticus com base em dados de três ECRs. 15,16 No primeiro ECR, foram estudados três regimes posológicos diferentes de pivmecilinam – 185 mg três vezes ao dia durante 7 dias, 185 mg duas vezes ao dia durante 7 dias e 370 mg duas vezes ao dia durante 3 dias – e comparados com placebo. 16 O objetivo composto de cura clínica e resposta microbiológica foi avaliado entre os dias 8 e 10 e foi alcançado em 62% dos pacientes nos braços de intervenção em comparação com 10% do braço placebo (IC 95%, 41 a 62). 16 No segundo ECR, 185 mg de pivmecilinam três vezes ao dia durante 3 dias foi comparado com cefalexina 250 mg quatro vezes ao dia durante 7 dias. Este estudo analisou novamente um resultado composto de cura clínica e resposta microbiológica, que não apresentou diferença entre os grupos – 72% dos pacientes no braço do pivmecillinam em comparação com 76% dos pacientes no braço da cefalexina (IC 95%, –16 a 7). 16 No último ensaio clínico, 185 mg de pivmecilinam três vezes ao dia durante 3 dias foi comparado com 600 mg de ibuprofeno por dia durante 3 dias, observando o mesmo endpoint composto acima mencionado. A taxa de resposta composta do pivmecilinam foi de 66% em comparação com 22% no grupo do ibuprofeno, o que foi estatisticamente significativo (IC 95%, 31 a 57). 16 É importante notar que o pivmecillinam traz algumas advertências e precauções, incluindo risco de reações de hipersensibilidade, reações adversas cutâneas graves, risco de depleção de carnitina e Clostridium difficile –diarréia associada e também pode interferir em certos testes de triagem neonatal. 16
Sulbactam-durlobactam (nome comercial Xacduro) é um medicamento combinado de β-lactâmico / β-lactamase que foi aprovado pelo FDA em maio de 2023 para o tratamento de pneumonia bacteriana adquirida em hospital e associada ao ventilador causada por Acinetobacter baumannii-calcoaceticus complexo (ABC) em adultos. 17 O medicamento foi avaliado em um ECR de não inferioridade de fase III, no qual 177 pacientes com ABC resistente a carbapenem foram randomizados para receber sulbactam-durlobactam ou colistina; os pacientes em ambos os braços também receberam imipenem-cilastatina concomitantemente. 18 O desfecho primário foi mortalidade por todas as causas em 28 dias, que foi considerada não inferior, ocorrendo em 19% no grupo sulbactam-durlobactam e 32% no grupo colistina (IC 95%, –30 a 3,5). 18 Do ponto de vista de segurança, a nefrotoxicidade foi menor no braço sulbactam-durlobactam em comparação com a colistina – 13% versus 38%, respectivamente. O efeito adverso mais comum relatado com sulbactam-durlobactam foram testes de função hepática anormais, e é importante observar que o medicamento vem com advertências e precauções, incluindo reações de hipersensibilidade e risco de É difícil –diarréia associada. 17
Papel do Farmacêutico
Os farmacêuticos desempenham um papel integral na gestão de antimicrobianos em todos os aspectos dos cuidados. Os farmacêuticos estão preparados para avaliar a literatura e fazer recomendações sobre a seleção, dosagem e duração dos antimicrobianos. É importante que os farmacêuticos estejam cientes das diretrizes nacionais, dos padrões de resistência nacionais e locais, das ferramentas de diagnóstico clínico e dos dados culturais. Além disso, os farmacêuticos podem discutir a medicina baseada em evidências no que diz respeito à duração da terapia e aos riscos para organismos multirresistentes. A gestão antimicrobiana nos ambientes comunitários e hospitalares é de extrema importância para ajudar a combater a crise de resistência antimicrobiana.
REFERÊNCIAS
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