HMO vs. EPO vs. PPO: Quais são as diferenças?

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A ideia por trás do seguro saúde é simples: ele ajuda a cobrir seus custos médicos se você sofrer uma lesão ou doença. Mas a realidade do seguro saúde na América é um pouco mais complicada. Existem muitos acrônimos envolvidos - HMO vs. EPO vs. PPO vs. POS vs. HSA vs. PCP. Descobrir qual plano de seguro é melhor para você pode ser confuso.

Três tipos comuns de planos de seguro saúde são planos HMO, EPO e PPO. Sua decisão será baseada em sua renda, estilo de vida e emprego, bem como na saúde geral, finanças e necessidades médicas de sua família.

O mais importante é avaliar todos os fatores antes de escolher um plano, em vez de pensar que esse grupo de cartas é melhor do que outro grupo de cartas, diz Vincent Plymell, comissário assistente da Divisão de Seguros do Colorado. Em termos de escolha entre HMOs, EPOs e PPOs, nos últimos anos, esses tipos de planos têm se tornado cada vez mais semelhantes, então se torna menos sobre o nome do plano e mais sobre os serviços dentro desse plano.

HMO vs. EPO vs. PPO

Uma organização de manutenção da saúde, ou HMO , é um tipo de plano de saúde que oferece acesso a uma rede de prestadores, hospitais e prestadores de serviços de saúde em sua área. Normalmente, os planos de HMO exigem que você escolha um médico de atenção primária (PCP). Este é o seu médico, aquele com quem você consulta primeiro sobre qualquer problema de saúde. Se você precisar de serviços de saúde adicionais, seu PCP irá encaminhá-lo para um especialista dentro da rede do HMO. Se você for a um médico ou hospital fora da rede, provavelmente terá que pagar do próprio bolso os custos de saúde não emergenciais.

Uma organização fornecedora exclusiva, ou EPO, é como um HMO, pois ambos consistem em uma rede de provedores e instalações de saúde. Embora você deva escolher um médico de atenção primária com a maioria dos EPOs, você não precisa de uma referência para ter acesso a um especialista - ao contrário de um HMO. A rede de um EPO também pode ser mais extensa do que uma rede HMO. A menos que seja uma situação de emergência, HMOs e EPOs geralmente exigem que você pague todos os custos de qualquer cuidado fora da rede.

Com uma organização fornecedora preferencial, ou PPO , seu plano de seguro saúde tem uma rede de provedores e instalações de saúde em sua área e em todo o país com os quais trabalha e prefere que você procure. Se você recorrer a esses provedores, uma parte maior de seus custos será paga pelo plano. Ao contrário dos EPOs e HMOs, os PPOs cobrirão alguns custos fora da rede, desde que sejam para serviços cobertos. A rede de um PPO geralmente inclui provedores em diferentes estados e, como acontece com um EPO, você não precisa de uma referência de um médico de atenção primária para ver um especialista.

HMOs oferecem menos flexibilidade, mas geralmente têm os custos mensais mais baixos. EPOs são um pouco mais flexíveis, mas geralmente custam mais do que HMOs. Os PPOs, que oferecem mais flexibilidade, são normalmente os mais caros.

Qual é o melhor: PPO, EPO ou HMO?

As necessidades de saúde de cada pessoa são diferentes. Algumas pessoas requerem serviços médicos de rotina. Outros têm prescrições que precisam ser preenchidas. E muitas pessoas estão saudáveis ​​e quase não precisam de cuidados de saúde. É por isso que é impossível dizer qual tipo de plano é o melhor. A resposta varia de pessoa para pessoa, de estado para estado e de empregador para empregador.

No decorrer inscrições abertas , você precisará fazer a si mesmo algumas perguntas antes de escolher uma política:

• Quais são as minhas necessidades de saúde e as necessidades de saúde da minha família?
• Quais prescrições devo tomar?
• Que condições eu tenho?
• Que problemas de saúde eu ou um membro da família esperamos no próximo ano? Pense: uma grande cirurgia, enfrentar uma maratona, gravidez, alcançar um marco importante no aniversário, etc.
• Eu quero ou preciso ver um provedor fora da rede?

Além dessas questões de saúde, Plymell diz que você deve fazer as seguintes questões financeiras:

• Quais são minhas necessidades financeiras?
• Posso pagar uma franquia mais alta em troca de um prêmio mais baixo?
• Eu prefiro previsibilidade nos custos de saúde ou prefiro ter prêmios mensais mais baixos?

Nota: Se você obtiver seguro saúde por meio de seu trabalho, poderá ter menos opções quanto ao tipo de seguro que obterá. Em qualquer caso, você frequentemente terminará com uma apólice que é mais acessível do que uma comprada individualmente.

Um HMO pode ser melhor se ...

Aqueles que são jovens, com boa saúde e com pouca probabilidade de precisar de cuidados médicos no próximo ano, muitas vezes preferem planos HMO com um prêmio baixo (o valor que você paga por mês) e uma franquia alta (o valor que você tem que pagar antes que o seguro ajude a cobrir o resto). Isso economiza dinheiro, a menos que você tenha uma lesão ou doença, o que é bom para tipos de baixo risco, mas não é o melhor para todos.

Um EPO pode ser melhor se ...

Para aqueles que têm problemas crônicos de saúde e sabem que precisam consultar especialistas, um plano de EPO pode fazer mais sentido financeiro. Ele elimina a necessidade de canalizar as decisões de saúde por meio de um médico de atenção primária e geralmente tem mais médicos e instalações na rede do que um HMO.

Um PPO pode ser melhor se ...

Se você viaja muito, principalmente se tem problemas médicos crônicos, provavelmente vai querer um plano PPO. Os PPOs têm a rede nacional mais ampla de provedores de saúde e cobrem alguns custos se você escolher um provedor fora da rede.

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Qual é o plano de saúde mais barato?

O plano de saúde mais barato, mensalmente, será aquele com o prêmio mais baixo. Mas isso geralmente significa uma franquia alta, de modo que esse plano pode se tornar caro muito rapidamente se você ficar doente ou se machucar. É por isso que mais barato é a palavra errada a se usar quando se trata de seguro saúde. Em vez de olhar apenas para os custos diretos, é importante considerar o valor que você receberá pelo seu dinheiro.

De acordo com a Fundação da Família Kaiser , o prêmio médio do seguro saúde para um indivíduo nos EUA era de US $ 7.188 por ano. Para as famílias, a média foi estimada em $ 20.576.Os custos do seguro saúde podem variar dependendo de onde você mora, mas se você é jovem e saudável, maio seja possível encontrar prêmios mensais abaixo de $ 100. No entanto, essas provavelmente não serão boas políticas. Você pode estar sujeito a uma franquia considerável se ficar doente ou se machucar. Normalmente, porém, os prêmios de seguro saúde serão muito mais altos.

Outra consideração são os copays. Algumas apólices, especialmente HMOs, podem começar a pagar uma parte dos custos de coisas como consultas médicas antes de você cumprir sua franquia. Outros não, particularmente PPOs. Isso significa que o custo de consultar um médico pode ser de $ 10 a $ 200 e mais, dependendo do médico e da cobertura de sua apólice.

Outra forma de potencialmente economizar dinheiro é escolher uma apólice que inclua cosseguro. Esses tipos de políticas podem ter prêmios mais baixos. No entanto, você ainda terá que pagar uma parte de seus custos médicos, mesmo depois de cumprir sua franquia. A seguradora pagará uma porcentagem (normalmente entre 75% e 90%) - e você terá que pagar o restante. O Affordable Care Act limita a quantia que você pode gastar do seu próprio bolso em um determinado ano com essas políticas. Para 2020, o máximo out-of-pocket para planos do Marketplace é de US $ 8.150 para indivíduos e US $ 16,30 para famílias. Você também pode ser elegível para Subsídios ACA isso reduzirá os custos do seguro saúde, dependendo da sua renda.

Independentemente da política que você escolher, você sempre pode economizar em suas receitas com um cartão de desconto de receita SingleCare.