O que é um PPO?

Saúde da empresa definida

Quando se trata de seguro saúde, não faltam siglas e termos desconhecidos necessários para entender como funciona a cobertura de saúde. Você tem ou está pensando em se inscrever em um PPO? Saiba o que é, se é a opção certa para você e como saber se você já tem uma.

O que é um PPO?

Um PPO é um tipo de plano de seguro saúde. Significa organização de provedor preferencial. Com PPOs, você paga menos quando vê um provedor que está na rede de sua seguradora - essa é a parte preferida. Seu PPO já negociou uma determinada taxa para os serviços de saúde que esses provedores dentro da rede oferecem.

Você também pode consultar muitos provedores fora da rede PPO para atendimento médico. No entanto, você geralmente pagará mais por provedores fora da rede e serviços médicos. Isso ocorre porque não há acordo formal negociado de taxas entre os provedor fora da rede e seu plano.

Por que uma pessoa escolheria um PPO em vez de um HMO?

Os PPOs são um dos tipos mais populares de planos de seguro saúde devido à sua flexibilidade. Com um PPO, você pode visitar qualquer provedor de saúde que desejar, incluindo especialistas, sem precisar obter uma referência de um médico de atenção primária (PCP) primeiro. Isso pode ser útil se você não estiver perto de um médico que esteja em sua rede de prestadores, por exemplo, quando estiver viajando, ou se já tiver uma equipe de profissionais de saúde com a qual se sinta confortável, mesmo que eles estejam fora da rede.

Os benefícios de um PPO incluem a oportunidade de poder escolher o médico e o especialista que você deseja sem ter que passar por um médico primário inicialmente, explica Yuna Rapoport , MD, MPH, um oftalmologista do Manhattan Eye na cidade de Nova York. Isso coloca o paciente no assento do motorista.

PPO vs. HMO

Os PPOs não são sua única opção, é claro. Outro tipo comum de plano de seguro saúde é um HMO, ou organização de manutenção de saúde. Os planos de HMO têm algumas diferenças importantes em relação aos PPOs que podem afetar sua escolha de seguradora de saúde.

Com um HMO, você normalmente deve passar por seu PCP para uma referência a fim de ver um especialista na rede. Seu HMO também não cobrirá visitas de provedor fora da rede a menos que seja uma emergência médica genuína e, mesmo assim, você pode estar pagando parte da conta.

No entanto, o Dr. Rapoport diz que pode haver valor nos planos de HMO para os pacientes. O benefício dos HMOs é de uma perspectiva baseada em sistemas, diz ela. Ao manter um relacionamento próximo com um médico primário, há menos visitas desnecessárias a especialistas, menos exames de imagem e menos testes de diagnóstico. Os resultados são comparáveis ​​ou melhores do que um PPO, e os pacientes têm todos os seus médicos recomendados pelo sistema.

Embora obter uma referência antes de consultar um especialista possa ser uma dor, também significa que o seu PCP está envolvido com a sua saúde de uma forma que às vezes os médicos em um PPO não estão, ajudando você a coordenar os cuidados adequadamente.

Comparação de custos

E, claro, você não pode falar sobre seguro saúde e não mencionar os custos diretos. Redes PPO geralmente têm prêmios , copagamentos , e franquias anuais do que HMOs em troca de mais flexibilidade. Se você vir um provedor fora da rede, poderá ter que pagar o custo adiantado e, em seguida, entrar com um pedido de reembolso parcial. Se você valoriza a flexibilidade e não se importa em pagar mais por ela, um PPO pode ser a opção de saúde certa para você.

Os custos de saúde com redes HMO são geralmente mais baratos no geral. Você terá prêmios mensais mais baixos e co-pagamentos em troca de usar um PCP para coordenar seus cuidados de saúde. No entanto, geralmente você não consegue ver provedores fora da rede com um HMO. Se o fizer, você será responsável pelo custo total.

RELACIONADO: HMO vs. PPO

Além disso, você pode considerar um plano de saúde com alta franquia (HDHP), uma organização de provedor exclusivo (EPO) ou um plano de ponto de serviço (POS).

Como posso saber se tenho um PPO?

Quer saber que tipo de plano de seguro saúde você tem? Isso geralmente está escrito no verso do seu cartão de seguro. Seu cartão pode até indicar quanto você pagará em co-pagamentos por consultas médicas. Uma chamada rápida para o seu provedor ou o login na sua conta online também podem fornecer alguma clareza.

Se você ainda não tem um PPO e deseja mudar para um, você precisará fazer isso durante inscrições abertas - normalmente, mas não sempre, em novembro ou dezembro - a menos que você tenha evento de qualificação da vida . Os eventos de qualificação incluemmudar-se para um novo código postal ou condado, casar-se ou ter um filho.

Os planos PPO podem estar disponíveis por meio de seu empregador, do mercado do seu estado (se houver) ou do mercado federal. O melhor lugar para começar com essa opção é health.gov.

O Medicare também oferece um Opção PPO (entre HMO e outras opções) sob o Medicare Advantage (Parte C) se você tiver 65 anos ou mais e estiver qualificado. Algo a ter em mente ao considerar um plano de PPO é que contas de poupança de saúde (HSAs) e contas de poupança flexíveis (FSAs) , junto com itens como seu cartão SingleCare, também pode ajudar a reduzir os custos de seus cuidados médicos e prescrições.