HMO vs. PPO: sabendo a diferença nos planos de saúde

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Escolher o plano de seguro de saúde certo para você e sua família é uma tarefa difícil. Com o aumento do custo dos cuidados de saúde, pode ser difícil encontrar um plano acessível e um plano que ofereça o melhor atendimento possível. O primeiro passo para decidir é entender como cada plano funciona. Neste artigo, comparamos dois tipos populares de planos - HMO vs. PPO - e examinamos os recursos de cada um.

O que é um HMO?

AHMO, abreviação de Health Maintenance Organization, é um tipo de plano de saúde que normalmente usa médicos de atenção primária (PCPs) para ajudar a coordenar o atendimento de seus pacientes. Eles usam uma rede de médicos, hospitais e outros profissionais de saúde. Ao escolher um plano HMO, você escolhe um PCP de sua rede. O seu PCP geralmente coordena os serviços médicos necessários, fornecendo referências para exames e visitas de especialistas da rede e, normalmente, recebendo relatórios e resultados de exames. Eles geralmente não cobrem cuidados fora da rede, exceto em emergências.

O que é um PPO?

Um PPO, que significa Organização de Provedor Preferencial, é um tipo de plano de saúde que também possui uma rede de médicos, hospitais e outros provedores de saúde; no entanto, oferecem mais flexibilidade na busca por atendimento. Eles pagam pelo atendimento de alguns serviços de saúde fora da rede, mas geralmente o fazem a uma taxa mais baixa e o segurado pode ser responsável por uma parte do custo total. Normalmente, você não precisa de uma referência para ver um especialista.

HMO vs. PPO: Qual é a diferença?

Além das diferenças dentro e fora da rede associadas a HMOs e PPOs, existem diferentes recursos associados a seguradoras de saúde individuais. O seguinte compara alguns recursos.

PPOs têm redes maiores de provedores

Tanto HMOs quanto PPOs têm uma rede de médicos, hospitais e outros provedores de saúde. Seus custos diretos são menores quando você usa prestadores de serviços médicos nesta rede.

Normalmente, os HMOs exigem que você escolha um prestador de cuidados primários no diretório da rede. Muitas vezes, essa é a maior desvantagem do plano - que muitas vezes você está limitado ao número de provedores. Além disso, geralmente você precisa consultar um PCP antes de consultar especialistas. Uma exceção comum aos requisitos de encaminhamento são os cuidados ginecológicos / obstétricos. Você não precisa de uma referência para ver esses médicos, mas eles ainda precisam estar dentro da sua rede de prestadores.

Os planos PPO têm menos restrições em sua rede de provedores. Você tem maior flexibilidade e as redes PPO geralmente são maiores do que HMOs. Muitos não exigem que você escolha um médico de atenção primária ao se inscrever no plano, e eles pagam por alguns cuidados fora da rede , geralmente com uma taxa de copagamento ou cosseguro mais alta. Geralmente há camadas de provedor, com a camada 1 sendo seus provedores dentro da rede, a camada 2 paga por uma quantia menor (e com custos de consumidor mais altos) e a camada 3 paga pela taxa mais baixa (e com os custos de consumidor mais altos).

HMOs têm menores custos diretos

Ao determinar o custo geral do seguro saúde, você precisa incluir despesas que desembolsam. Isso inclui prêmios, franquias, cosseguro e copagamentos.

Prêmio

PARA Prêmio é um valor definido que você paga por mês para ter seguro saúde, independentemente de usá-lo naquele mês. Planos de prêmio baixo geralmente têm franquias mais altas e vice-versa. Se você tiver seguro saúde através de seu empregador, esse valor provavelmente será deduzido do seu contracheque e pago à seguradora.

Os HMOs tendem a ter prêmios mais baixos do que os PPOs, mas a diferença pode não ser significativa.

Franquia

Franquias anuais são quanto você precisa gastar do bolso com despesas de saúde cobertas antes que a seguradora pague os sinistros. Você pode ter franquias separadas para a parte médica e a parte de prescrição de seu plano. As franquias podem ser em uma parte do plano - como hospitalização ou prescrições - que deve ser satisfeita antes que eles paguem qualquer indenização.

HMOs geralmente têm franquias mais baixas do que outros tipos de planos, incluindo PPOs. Alguns HMOs não têm franquias.

Cosseguro

Cosseguro é uma porcentagem dos custos de cuidados médicos que você é responsável por pagar depois de cumprir sua franquia. Por exemplo, se você tem um cosseguro de 20% e recebe uma conta médica de $ 1.000, você é responsável por $ 200 e a seguradora pagará o restante.

HMOs geralmente não têm cosseguro.

Copay

Um copagamento ou copagamento , é uma determinada quantia que você paga quando vai a um médico ou obtém uma receita; frequentemente varia de acordo com o serviço de saúde. Por exemplo, ao visitar seu médico de cuidados primários, seu copagamento pode ser $ 20; $ 40 para um especialista; ou $ 250 para uma visita ao pronto-socorro. Os copays de prescrição são geralmente escalonados com base em medicamentos genéricos e de marca.

Os HMOs geralmente exigem copagamentos para cuidados não preventivos e os PPOs exigem copagamentos para a maioria dos serviços. Nota: Copays não são aplicados para a franquia anual.

Máximo out-of-pocket

Além disso, você deve estar ciente do plano máximo out-of-pocket . Se você atingir esse valor em um ano, a seguradora pagará seus serviços cobertos a 100% pelo restante do ano civil.

Todos os planos do marketplace têm limites out-of-pocket. Para 2020 , o limite do bolso é de $ 8.150 para indivíduos e $ 16.300 para famílias.

Recapitulação: HMO vs. PPO
	HMO	PPO
Custo	Os prêmios são baseados em uma variedade de fatores, como onde você mora, sua idade e se você tem um plano familiar. Em geral, os prêmios de HMO são mais baixos do que outros planos (como PPOs) que oferecem mais flexibilidade. Além disso, você pode pagar menos por franquias, co-pagamentos e prescrições com HMOs.	Os prêmios do PPO são maiores do que os HMOs. Normalmente, você também paga mais pelos custos diretos, como franquias e copagamentos.
Rede	Você precisa permanecer dentro dos provedores de rede para economizar custos.	Você tem a flexibilidade de sair da rede e ainda ter alguns custos de saúde cobertos.
Referências	Você precisará de uma referência para ver qualquer médico que não seja o seu médico de atenção primária.	Você não precisa de referências para ver outros médicos / especialistas.

E o HMO Better Than PPO?

Com base na flexibilidade dos PPOs, muitas pessoas optam por esse tipo de plano. Quarenta e quatro por cento dos funcionários se inscreveram em um PPO e 19% se inscreveram em um HMO, de acordo com o Pesquisa de Saúde do Empregador 2019 . Mas a melhor pergunta é: qual tipo de plano é melhor para mim? Ambos os PPOs e HMOs têm vantagens e desvantagens. O que é melhor para você depende de você e das necessidades de saúde de sua família.

Geralmente, um HMO pode fazer sentido se os custos mais baixos forem o mais importante e você não se importar em usar um PCP para gerenciar seus cuidados. No entanto, você deve revisar os serviços de rede do plano primeiro, pois alguns podem ser bastante limitados. Um PPO pode ser melhor se você já tiver um médico ou equipe médica que deseja manter, mas não pertence à sua rede de planos.

As perguntas a serem feitas ao considerar um plano HMO incluem:

• Meus médicos estão na rede HMO? Se não, estou disposto a mudar de provedor?
• Qual é o custo dos prêmios mensais?
• Quais são os custos de copagamento?
• Com que frequência eu e minha família vamos ao médico? Em um ano normal, quais seriam minhas despesas?
• Alguém da minha família tem problemas graves de saúde ou precisa de cuidados médicos extensivos?
• Estou disposto a obter referências quando vejo um provedor de serviços médicos além do meu PCP?

As perguntas a serem feitas ao considerar um plano PPO incluem:

• Meus médicos estão na rede do plano? Se não, estou disposto a pagar um cosseguro mais alto?
• Existe uma franquia para cuidados fora da rede?
• Qual é o custo dos prêmios mensais?
• Quanto custaria uma consulta médica típica, com base na taxa de cosseguro?
• Posso estimar minhas despesas diretas anuais?
• Existe alguém em minha família que tem uma condição médica melhor atendida por provedores de serviços médicos fora do Nível 1 ou que não poderíamos ver se estivéssemos inscritos em um HMO?

O que é mais caro: HMO vs. PPO?

Normalmente, os HMOs têm prêmios mensais mais baixos do que os PPOs, mas a diferença nem sempre é significativa. A tabela a seguir fornece uma comparação dos prêmios médios mensais e anuais para seguro saúde oferecido pelo empregador em 2019, de acordo com o Pesquisa de saúde do empregador Kaiser Permanente para 2019 .

	HMO	PPO
Prêmio mensal (individual)	$ 603	$ 640
Prêmio mensal (família)	$ 1.725	$ 1.807
Prêmio anual (individual)	$ 7.238	$ 7.675
Prêmio anual (família)	$ 20.697	$ 21.683

O gráfico é baseado em uma média nacional e não inclui a contribuição de seu empregador. A dedução real da folha de pagamento pode ser significativamente diferente para cada tipo de plano. Seu departamento de Recursos Humanos pode fornecer dados com base nos planos oferecidos e nas contribuições da empresa.

Tanto o Medicare quanto a maioria das seguradoras oferecem HMOs e PPOs. Se você consultar um provedor de serviços médicos não tradicional, verifique se o plano cobre esses serviços. Os prestadores de serviços médicos não tradicionais incluem quiropráticos, acupunturistas, reflexologistas e massoterapeutas. Observe cuidadosamente as exclusões e calcule os custos de saúde durante um ano normal para ajudar a determinar qual é o melhor para você.

Pronto para se inscrever?

Se você não tem seguro por meio de seu empregador, comece em health.gov e veja quais opções estão disponíveis em sua área, explica Matt Woodley, o fundador da creditinformative.com . Lá, você pode comparar opções, incluindo planos de HMOs, PPOs, EPOs [Organizações de provedor exclusivo] e POS [Ponto de serviço]. Você deve revisar o resumo dos benefícios de cada plano e fazer uma referência cruzada com as suas necessidades médicas e as de sua família. Para aqueles com redes, você pode verificar se o seu médico principal está na lista e, se não, eliminar esse plano se não quiser mudar de médico.

Não importa o tipo de plano que você escolher, antes de pagar por uma receita, verifique os preços locais e um cupom no SingleCare. Quando você usa o SingleCare, seus medicamentos podem ser menor do que você pagaria com seguro .