O que é um HMO?

Saúde da empresa definida

Saber qual plano de seguro saúde escolher pode ser uma decisão complicada. Não só você tem que pesar os custos com suas necessidades de saúde, mas às vezes os termos e as ofertas são simplesmente confusos. Na nossa Série Healthcare Defined , tentamos quebrar essa linguagem complexa. Aqui, discutimos o plano de saúde conhecido como HMO.

O que significa HMO? O que isto significa?

HMO é um acrônimo para organização de manutenção da saúde. É um tipo de plano de seguro saúde que exige que você use apenas provedores de saúde na rede. São médicos (bem como outros serviços médicos, como laboratórios e hospitais) que têm um contrato com o seu plano de seguro. Vocês posso vá a provedores fora de sua rede para serviços médicos, mas um plano de HMO normalmente não cobre os custos, a menos que seja para atendimento de emergência.

É importante observar que se você estiver passando por uma emergência médica, deve ir ao hospital mais próximo, independentemente de ter ou não contrato com o HMO. De acordo com health.gov , todos os planos devem ajudá-lo a pagar por cuidados de emergência, independentemente de você ir a um médico ou hospital dentro da rede de prestadores de HMO ou não.

HMOs funcionam como planos de seguro de saúde tradicionais em que você:

• pagar uma mensalidade Prêmio (uma taxa recorrente para ter seguro saúde), e
• tem que pagar copays (defina taxas que serão cobradas por serviços como uma consulta médica ou raio-X), franquias (o valor que você deve pagar anualmente antes que seu seguro saúde comece a cobrir os custos) e cosseguro (a porcentagem do custo total dos cuidados você paga depois de cumprir sua franquia).

De acordo com healthinsurance.org, Os planos de saúde tornaram-se mais populares do que muitos outros planos de saúde nos Estados Unidos desde que o Affordable Care Act (ACA) do governo federal entrou em vigor em 2014. O Escritório do Advogado do Paciente da Califórnia observa que quase 50% dos residentes da Califórnia são cobertos por planos de saúde.

Como funcionam os HMOs?

Quando você seleciona um HMO para o seu plano de seguro saúde, você deve escolher um médico de atenção primária (PCP) dentro da rede do plano que, então, coordena todos os seus cuidados médicos. (Se o médico que você está usando não estiver na rede do HMO, talvez seja necessário escolher um novo.) Este médico cuidará de suas necessidades de saúde preventiva, como check-up anual, imunizações e também alguns exames médicos de rotina Cuidado.

Se você tiver o Medicare, pode optar por obter um plano de seguro do tipo HMO por meio do programa Medicare Advantage (também conhecido como Medicare Parte C) - em oposição ao Original Medicare, que não usa uma rede de médicos.

Se você precisa consultar um especialista para um problema médico - por exemplo, você é um corredor que rompeu uma ACL - você terá que obter uma referência de seu PCP para um provedor dentro da rede. Se você não for encaminhado ou decidir ver alguém fora da rede quando não for uma emergência, você pode ser responsável por todos os custos dos cuidados que o médico fornecer a você. Além disso, as mulheres geralmente podem ir a um obstetra / ginecologista da rede para cuidados pré-natais e de saúde sem referência e ter os serviços cobertos. Mas, ainda assim, para que você não fique preso a cuidados que você achava que eram cobertos pelo seu plano de seguro saúde, é essencial que você leia os detalhes do seu plano de HMO e entenda exatamente por quais serviços você será responsabilizado caso saia da rede.

Por que alguém escolheria um HMO?

Um HMO é uma forma relativamente mais restritiva de seguro saúde, pois limita quais médicos serão pagos por meio do seguro. Se você optar por sair da rede, poderá ficar preso pagando todo o custo desse atendimento. Mas, pelo lado positivo, porque você é mais limitado, geralmente paga menos em prêmios de seguro saúde para HMOs em comparação com outros planos de saúde. Isso pode ser uma bênção para uma pessoa relativamente jovem e saudável, que normalmente só acessa os cuidados de saúde para cuidados preventivos, como um check-up anual. Além de reduzir os custos de cobertura de saúde, Kaiser Permanente observa que algumas das vantagens dos HMOs são:

• Custo mais baixo para medicamentos prescritos e
• Ter um médico que conhece suas necessidades médicas e coordena todos os seus cuidados.

Quando o custo é um fator mais importante do que a flexibilidade, um HMO pode ser a escolha certa de seguro saúde para você.

Qual é a diferença entre um HMO e PPO?

PPO é outro acrônimo - este significa organização de provedor preferencial. Os planos PPO são diferentes dos HMO porque permitem que você saia da rede para receber cuidados sem uma referência e sem ter que pagar o custo total ao fazê-lo. Você nem mesmo precisa selecionar um médico de atenção primária. Embora você economize dinheiro ficando com provedores de rede, um PPO geralmente paga pelo menos alguns dos cuidados fora da rede que você recebe. Por exemplo, seu PPO pode pagar 80% de sua conta médica quando você visita um provedor na rede (e você pagará 20%). Mas quando você sai da rede, isso pode pegar apenas 60% do custo - deixando você com o custo de 40%. Um PPO é uma opção atraente para pessoas que gostam de sua equipe de médicos e não se importam em pagar a mais pela liberdade de poder acessá-los quando necessário. Se você tiver o Medicare, os PPOs também estão disponíveis no programa Medicare Advantage.

Para obter mais informações, leia nosso artigo sobre HMO vs. PPO .