HDHP vs. PPO: Qual é a diferença?

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Escolher o melhor plano de saúde para você pode ser um processo complicado. Você pode ter mais perguntas do que respostas depois de analisar seus benefícios de saúde ao começar um novo emprego ou durante o período de inscrições abertas.

Planos de saúde com alta franquia (HDHP) e planos de organização de provedor preferencial (PPO) são duas opções comuns que os empregadores oferecem para seguro saúde. Um desses planos nem sempre é necessariamente melhor que o outro. Quando se trata de escolher entre um plano HDHP x PPO, a resposta para o melhor plano difere de indivíduo para indivíduo. Pode até variar de ano para ano para uma pessoa com base em suas circunstâncias.

Comparar a cobertura e os custos de HDHPs e PPOs pode ajudá-lo a fazer uma seleção melhor.

HDHP vs. PPO

Um plano de alta franquia é um tipo de seguro saúde com franquias mais altas, mas com prêmios mais baixos. Você pagará menos dinheiro a cada mês, mas terá mais custos diretos para despesas médicas antes do início da cobertura do seguro.

PARA organização provedora preferencial (PPO) é um tipo de plano com franquias mais baixas, mas prêmios mensais mais altos. Você pagará mais dinheiro a cada mês, mas terá menores custos diretos para serviços médicos e poderá acessar uma gama mais ampla de serviços ou provedores.

Os HDHPs geralmente beneficiam consumidores mais saudáveis, que não esperam precisar de muita atenção médica durante o ano, e as vantagens incluem prêmios mensais mais baixos, explica Susan Beaton, ex-vice-presidente de Serviços de Provedor, Gestão de Cuidados e Risco na Blue Cross e Blue Shield de Nebraska .

Um PPO, especialmente aquele com uma franquia baixa, pode ser adequado para aqueles que esperam consultas médicas frequentes e prescrições devido a algo como uma condição crônica, diz Beaton.

Prós e contras de HDHP com HSA

Um HDHP é útil para quem não prevê muitas despesas médicas ao longo do ano. Normalmente, os HDHPs são benéficos para pessoas mais jovens, indivíduos sem família e aqueles que são geralmente saudáveis. Lembre-se de que você pode não ter um copagamento nas consultas médicas com um plano HDHP até que você cumpra sua franquia alta .

Certifique-se de perguntar se o seu empregador oferece um HDHP com uma conta poupança saúde (HSA), informa Beaton. Ao escolher um HDHP, você também pode optar por usar um HSA com uma contribuição do empregador. HSAs às vezes não são oferecidos para planos PPO patrocinados pelo empregador, mas, alternativamente, você pode ser capaz de usar uma conta de gastos flexível ( FSA ) com tipos de plano PPO.

A HSA é uma conta de poupança antes de impostos que é usada como método de pagamento para despesas médicas aprovadas. O dinheiro dessa conta de poupança é acumulado ano a ano; no entanto, há um anual contribuição máxima que difere entre planos individuais ($ 3.550) e planos familiares ($ 7.100).

Uma HSA é especialmente vantajosa porque usa dólares antes dos impostos e acumula ganhos livres de impostos. Os HSAs cobrem uma ampla gama de despesas elegíveis, incluindo serviços médicos, visão, atendimento odontológico e prescrições. Seus fundos HSA permanecerão com você mesmo se você mudar de planos ou mudar de emprego. Eles também podem ser compartilhados com sua família.

O uso de HDHPs com HSAs está se tornando cada vez mais popular , especialmente para pessoas mais jovens. Embora uma HSA possa parecer um benefício atraente, essas contas de poupança podem incluir taxas de manutenção mensal e uso de seu cartão de débito HSA na farmácia ou no consultório médico.

Os HSAs também exigem que você controle seus registros e envie seus recibos para aprovação de despesas médicas qualificadas. Algumas reivindicações podem não ser pagas pelo administrador HSA se não forem despesas elegíveis. Verifique com seu administrador de HSA antes de fazer compras questionáveis ​​em uma farmácia ou em outro lugar.

Além disso, se você usar seu HSA para despesas não qualificadas antes dos 65 anos, você será confrontado com impostos e uma multa de 20%, de acordo com as alterações no Affordable Care Act (ACA). Algumas pessoas pensam em uma HSA como um fundo de emergência, mas com essas considerações, você pode pensar com mais cuidado sobre como vê uma HSA.

Prós e contras do PPO

Os PPOs geralmente são melhores para aqueles que prevêem ter mais despesas médicas ao longo do ano. Esses planos geralmente são benéficos para pessoas idosas, aqueles com famílias e pessoas com problemas de saúde que requerem tratamento regular.

Conforme você envelhece, encontra problemas de saúde ou sustenta uma família, um PPO pode começar a fazer mais sentido. Os PPOs têm prêmios de seguro mensais mais elevados, mas podem ajudá-lo a economizar a longo prazo se você precisar de serviços de saúde com frequência. Ao investir mais em seu seguro saúde ao longo do ano, você pode ter mais despesas médicas cobertas pelo seguro.

Os PPOs também vêm com vantagens de flexibilidade adicionais. Em um plano PPO, você tem a liberdade de escolher o médico ou hospital de sua escolha. Mesmo que eles não estejam em sua rede, seu seguro frequentemente ainda oferecerá cobertura. Com um PPO, você pode consultar um especialista ou fazer um procedimento ou teste sem a aprovação do seu médico de atenção primária. Se a flexibilidade em suas escolhas de saúde é importante para você, um plano PPO pode ser melhor do que um HDHP.

Qual plano vale a pena?

Agora vamos revisar como você decide se um plano HDHP ou PPO seria melhor para você. Primeiro, considere as seguintes questões:

• Com que frequência você vai ao médico?
• Você tem uma condição crônica de saúde que requer tratamento frequente?
• Com que frequência você precisa de atendimento de emergência?
• Você tem uma cirurgia planejada chegando?
• Você está esperando um bebê este ano?
• Você também sustenta as despesas médicas de um cônjuge ou de um filho?
• Qual a importância da flexibilidade na escolha do médico de sua preferência?
• Qual a importância da flexibilidade para consultar um especialista?

Se você visita o médico com frequência, tem uma condição crônica, frequentemente procura atendimento de emergência, tem uma cirurgia planejada, está grávida, suporta despesas médicas de vários membros da família ou se preocupa com a flexibilidade, um PPO será melhor do que um HDHP. No entanto, se nenhuma ou poucas dessas considerações forem importantes para você, provavelmente será mais adequado para um HDHP.

Observação: os planos HDHP e PPO não são suas únicas opções de seguro saúde. Existem também Organizações de Manutenção de Saúde (HMO), Organizações de Provedores Exclusivos (EPO) e Planos de Ponto de Serviço (POS).

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Em seguida, certifique-se de entender os termos-chave associados a cada um desses planos de seguro saúde .

• Prêmio : Quanto você paga por mês para ter seguro saúde.
• Franquia : Quanto você tem que pagar antecipadamente por ano para atendimento médico. Depois de cumprir sua franquia, a cobertura do seguro saúde entra em ação.
• Limite out-of-pocket : Depois de gastar esse valor em um ano com cuidados médicos do próprio bolso (sem incluir prêmios), seu seguro pagará 100% das despesas elegíveis.
• HSA: Uma conta de poupança de saúde antes de impostos que pode ser usada com um HDHP. As contribuições para os planos de HSA são acumuladas anualmente.
• Copay : Uma taxa fixa que você paga por prescrições, exames e outros serviços de saúde.
• Cosseguro : A porcentagem dos custos que você paga pelas despesas médicas cobertas depois de cumprir sua franquia.

HDHP vs. calculadora PPO

Compreender os termos acima pode ajudá-lo a navegar nos cálculos de quanto você pagaria pelo seguro saúde. Ao decidir entre os dois, você deve primeiro estimar suas despesas médicas anuais. Um indivíduo saudável pode não ter muitas despesas estimadas. No entanto, eles devem considerar a possibilidade de pegar uma gripe ou sofrer um ferimento.

Depois de estimar suas despesas médicas, some o prêmio mensal de cada plano, mais seus respectivos limites out-of-pocket. Supondo que você use tratamento dentro da rede, esse número será seu custo máximo desembolsado para o ano.

Por exemplo, um plano PPO pode cobrar uma franquia de $ 1.250 com um prêmio mensal de $ 600. Depois de multiplicar o prêmio mensal por 12 meses ($ 600 x 12) e somar a franquia para despesas diretas, chega-se a um total de $ 8.450 por ano, sem incluir co-pagamento ou cosseguro. No entanto, o máximo out-of-pocket para planos de grupo em 2020 é $ 8.150 para indivíduos e $ 16.300 para famílias. Suas despesas diretas podem ser iguais ou menores que este limite.

Um HDHP pode cobrar uma franquia de $ 3.000 com um prêmio mensal de $ 400. Depois de multiplicar o prêmio mensal por 12 meses ($ 400 x 12) e adicionar a franquia para despesas diretas, isso totaliza $ 7.800 anualmente. Em 2020 , os limites diretos para HDHPs não podem exceder US $ 6.900 para indivíduos ou US $ 13.800 para famílias. Portanto, você pode esperar que seus custos diretos sejam iguais ou menores que o limite de desembolsos.

No segundo exemplo, você paga $ 200 a menos por mês no prêmio e economiza $ 900 em custos anuais, sem incluir co-pagamentos ou cosseguro.

Se você descobrir que o custo direto do HDHP é inferior ao da opção PPO, parece que a escolha inteligente seria escolher o HDHP, diz Beaton. No entanto, antes de fazer essa escolha, certifique-se de que seu orçamento aguenta. Você poderá pagar $ 250 por uma visita ao consultório no dia de sua visita, ou $ 800 no pronto-socorro e assim por diante, até que sua franquia seja cumprida? Se o seu orçamento atual não tem espaço para cobrir os custos mais altos no momento do serviço, você precisa pensar duas vezes antes de escolher o plano HDHP.

Pode fazer mais sentido a longo prazo escolher um plano PPO com um prêmio mais alto a cada mês, mas obter mais cobertura de seguro. Isso é especialmente verdadeiro para aqueles cujos cálculos mostram que o HDHP custaria mais do próprio bolso ou para aqueles que não estão dispostos a apostar em não ter nenhuma despesa médica inesperada surgindo ao longo do ano.

Outros fatores a serem considerados

A escolha de um plano de seguro saúde é uma decisão altamente individualizada que requer a ponderação de muitos fatores, incluindo:

• Seu estado de saúde
• Saúde da sua família
• Preferências de flexibilidade para profissionais de saúde ou especialistas
• Sua situação financeira
• Se você pode pagar mais adiantado com prêmios para obter mais cobertura
• Quanto fundos HSA você pode usar
• O limite de gastos do bolso em cada apólice

Se ainda precisar de ajuda para escolher um plano, consulte um agente de seguros de saúde ou o pessoal de RH da sua empresa. Você tem a oportunidade de ajustar seu plano anualmente durante as inscrições abertas ou no caso de mudanças de status de vida. Os eventos de vida que se qualificam incluem casamento ou divórcio, nascimento de um filho, etc.

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